001-1.有限空间作业安全验收表（含续表）GDAQ2090301.docx

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1、GDAQ2090301Oo11工程名称XX项目施工单位项目负责人电话作业人员作业时间专业分包单位负责人监护人员有限空间作业场所位置作业场所作业安全风险种类 缺氧或窒息口富氧口硫化氢中毒口一氧化碳中毒口危化品（如苯）中毒 爆燃与中毒口其他危害（口触电口机械伤害中暑淹溺口掩埋 灼烫）其他类别的风险：查号检序检查项目检查内容与要求检查结果1础理基管安全生产责任制是否建立有限空间作业全员的安全生产责任制是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急教援人员、有关部门等的安全生产职责2管理制度是否编制有限空间作业的管理制度：审批管理、现场安全管理、安全培训教育、应急管理、安全操

2、作规程、外包作业监管、安全管理机构与安全人员管理制度：危险作业（如：动火作业、密闭狭窄空间作业等）、安全防护及检测设备设施管理制度：投入管理外包作业安全监管等安全监督管理制度3培训教育有限空间作业的项目负责人和安全管理人员是否具备相应的有限空间作业安全知识和管理能力（杳看人员资感证书、培训记录）有限空间作V网场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等是否进行专项安全培训教育有限空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等是否经过专项培训教育考试（查看企业培训档案）有限空间作

3、业前现场培训（或安全技术交底）记录是否完整（查看现场培训记录、照片）4管理台账是否建立有限空间作业管理台账管理台账是否包括：危险源辨识和风险评估记录，作业方案的审批记人员培训记录，作业现场检测记录，劳保品检测检验记录，安全检杳记录，发包方监管记录，应急演练记录及事故管理档案GDAQ2090301-1Oo11检查序号检查项目检查内容与要求检查结果5基础管理风险管理是否采取适宜的方法（检查表、瓜法等）进行有限空间作业的辨识，确定有限空间的数量、位置是否进行有需因素风险分折，是否进口有可能导致的缺氧（富氧）或窒鱼、硫化氢中毒、一氯化碳中毒、危化品（如苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中

4、暑、淹溺、掩理、灼烫等）的风险评估是否根据有限空间作业的实际状况，重新辨识有限空间风险并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）是否在有限空间作业场所设置安全警示标志6业案作方方案编制是否建立作业方案管理档案作业方案是否涵盖作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、劳动防护品等要求，是否规定具体项目负贵人、作业人员、监护人员、救援人员等；是否有应急响应措施等要求7方案审批作业方案是否完成审批手续是否实行有限空间进出口“上锁挂牌”管理等措施，防止未经审批同意、未落实安全措施的人员擅自进入有限空间是否保存有限空间作业工

5、作记录8作业安全作业安全是否建立有限空间作业检测台账及检测记录检测过程是否要求佩戴防护措施，防护措施是否符合安全要求作业过程是否要求佩戴防护措施或劳保用品，防护措施和劳保用品是否符合安全要求防护措施和劳保用品是否定期检测、检验，有无记录9监有间无的注项包空业包以缺发管限作分可明资质审核承包方相关资质是否符合分包合同是否涵盖甲乙双方的安全职责10监督管理是否对承包方进行有限空间作业安全监管，是否有监督记录GDAQ2090301-2Oo11检查序号检查项目检查内容与要求检查结果11应急管理应急准备是否制定有限空间作业应急预案是否正确配备合格的I呼吸器、防毒面罩、通信设备、安全绳索等应急装备和器材等

6、应急设备设施台账和现物需定检的应急器材、装备是否定期检测、校验，有无检测、校验记录（报告）12应急预案（处置方案）是否根据有限空间作业的特点及安全风险，规定有限空间作业专项应急救援措施（现场处置措施）是否规定各种有限空间作业的应急救援方式：自救、无需进入救援和进入救援13应急演练是否开展应急演练，是否有演练记录及图片是否进行演练评审和应急措施跟进验收结论验收日期：年月曰参加验收人员施工单位专业分包单位监理单位专项方案编制人（签名）：项目技术负责人（签名）：项目负责人（签名）：专职安全员（签名）：企业技术负责人蟠权委派的专业人员（签名）：（项目章）专项方案编制人（签名）：项目技术负责人（签名）：项目负责人（签名）：专职安全员（签名）：企业技术负责人或授权委派的专业人员（签名）：（项目章）专业监理工程师（签名）：总监理工程师（签名）：（项目章）注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委派的专业技术人员进行验收。2.危大工程必须由总监理工程师参与验收及签名，其他工程可由专业监理工程师参与验收及签名。