2型糖尿病T2DM综合管理格局下的药物治疗策略2024.docx

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1、2型糖尿病T2DM综合管理格局下的药物治疗策略2024近年来，随着大型循证研究结果的公布，糖尿病治疗理念迭代更新，重视糖尿病综合管理、降低心血管疾病发生和死亡风险已经成为糖尿病防治的重要方向。糖尿病治疗理念的变化必将推动糖尿病药物治疗策略的改变。面对传统降糖药物和层出不穷的新型降糖药物，制定怎样的治疗策略才能改善患者生活质量，减少各类并发症发生与发展呢？本文将对此进行深入探讨。2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，多重病理生理改变在T2DM的发生和发展中发挥重要作用【1a,其中包括胰岛素分泌受损、细胞功能下降、胰岛素抵抗及肠促胰素效应受损。随着T2DM病程的进展，对外源性血糖控制手段的依赖逐

2、渐增大。高血糖的药物治疗旨在纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损0。为了更好地满足糖尿病患者的治疗需求，新型降糖药物不断涌现，这就使降糖方案的优化有了更多抓手。2023美国糖尿病协会（ADA）指南中提出“以患者为中心的T2DM综合管理策略，覆盖更多维度，包括体重、血糖、心肾保护和心血管风险因素，组成四大管理目标。那么在T2DM综合管理格局下，如何为患者制定更合理的药物治疗策略呢？下面就让我们对降糖药物进行梳理，以更好地理解各类降糖药物的特点。常用口服降糖药物的分类、特点与临床应用口服降糖药物是糖尿病患者稳定血糖的措施之一。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为

3、主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺眼类（SU）、格列奈类、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）、PPAR激动剂，后者主要包括双服类、口塞嗖烷二酮类（TZD）、-糖音酶抑制剂、桑枝总生物碱和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SG1T2i）o由于糖尿病的发病机制十分复杂，糖尿病患者选择口服药物一定要个体化。评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量，不仅是关注降糖效果，还要重视安全性、耐受性、依从性以及是否具有多重代谢获益等。传统降糖药物双服类、SU、格列奈类、TZD和-糖苗酶抑制剂已在临床广泛运用。随着科学家对降糖药物作用机制及作用靶点更加深入的研究，新型口服

4、降糖药物频出，接下来就重点介绍一下DPP-4i和SG1T2ioDPP-4i作为新型口服降糖药，目前在国内上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。具体适用人群、降糖疗效、获益、不良反应和注意事项等P4详见表10DPP-4i心血管结局研究未显示心血管获益5-8。2023ADA指南中DPP-4i的降糖及减重效力均被推荐为中，对于以降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群，DPP-4i可作为联合用药之9表1.二肽基肽酶IV抑制剂代表药物西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀适用人群餐后高血糖的患者作用机制DPP-4i通过抑制二肽基肽酶IV(DPP-4)而减少G1P-1在体

5、内的失活，使内源性G1P-1水平升高。G1P-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌降糖疗效降彳氐HbA1c0.4%0.9%心血管影响研究中观察到沙格列汀治疗使心血管疾病高风险的T2DM患者心力衰竭住院风险增加对CKD的影响中性对体重的影响中性低血糖风险单独使用DPP4i不增加发生低血糖的风险主要不良颗鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染注意事项在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量；在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量SG1T2i在我国上市的有达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净和艾托格列净。具体适用人

6、群、降糖疗效、获益、不良反应和注意事项等2,4详见表2oSG1T2i的心血管结局研究证实，SG1T2i可以降低T2DM患者的主要心血管不良事件(MACE)终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险口。-19。基于SG1T2i的循证积累,中国2型糖尿病防治指南(2023年版)推荐,对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或有高危因素、心衰(HF)、慢性肾脏疾病(CKD)的T2DM患者，无论糖化血红蛋白(HbA1C)是否达标,被证实具有心肾获益的SG1T2i可作为优选方案0。2023ADA指南推荐,对于合并ASCVD或高危因素、HF和(或)CKD的T2DM患者,SG1T2i可作为首选口服降糖药物。

7、表2.钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂代表药物1达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净、艾托格列净适用人群2合并ASCVD、HF或CKD患者优先选择作用机制I抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降1氐肾糖阈，从而促进尿糖的排出降糖疗效ISG1T2i单药治疗能降低HbA1c0.5%1.2%心血管影响2有益对CKD的影响2有益对体重的影响2降低体重低血糖风险1单药治疗不增加低血糖风险，与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险主要不良反应ISG1T2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）注意事项ISG1T2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时

8、应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。SG1T2i在轻、中度肝功能受损（Chi1d-PUghA、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Chi1d-PhghC级）患者中不推荐使用。SG1T2i不可用于eGFR16长效胰素(PZI)34h8-10h20基础胰岛素取一球以物地鳖”甘精胰岛素UIOO3*4h2*3h3*14h无施2430超长她!岛球吸饕饕甘精素U3001h6h无住无峰4236预混入胰岛素(30R,7(W0)05h212h14-240人胰岛素(40R)0.5h2-8h24预混人腴密素(50R)0.5h2*3h10*24预混胰岛素门冬胰岛素3010*20min1*4h14*24预磔岛

9、素则以物22150鞍1瞅再索2515min15min30-70min30*70min16-2416*24赖脯胰岛素5015min30*70min16*24双胰岛素顿岛球飒(3D5RB购素70/30)10-15min1.2h24中国2型糖尿病防治指南（2023年版）推荐胰岛素治疗路径详见图20。2023ADA/EASD共识中指出胰岛素是有效的降糖药物，当血糖未达标且胰岛素是个体的最佳选择时，不应延迟胰岛素的使用22。然而伴随着更多疗效好、副反应小的降糖药物可及性的提升，以及越来越多的证据支持在特定（合并症、超重/肥胖）的T2DM患者中使用特定药物，胰岛素的起始可延迟至疾病的晚期阶段。图2.T2D

10、M患者的胰岛素治疗路径胰高糖素样肽受体激动剂（G1PJRA）治疗T2DM的多重获益G1P-IRA作为一类新型降糖药物，具有降糖疗效显著、低血糖发生风险低、心肾保护等多种优势，现被广泛应用于T2DM的治疗。具体适用人群、降糖疗效、获益、不良反应和注意事项等KR详见表4。不同的G1P-IRA在我国获批的适应证不同（表4）,其中具有心血管适应证的有利拉鲁肽和司美格鲁肽（表5）o表4.胰高血糖素样肽1受体激动剂代表药物司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽等-G1P-1RA适用于成人T2DM患者的血糖控制适用人群国内夕由南推荐为治疗T2DM合并动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）患者的首选联

11、合用药，甚至一线用药，可与除二肽基肽酶4抑制剂（DPPRi）之9桩多种降糖药物联用G1P-IRA属于肠促胰素类药物，通过激活G1P-I受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰作用机制高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食醋除有效降低糖化血红蛋白（G1P-IRA可使HbA1C降幅达0.7%1.8%）外，还可改善多种心血管危险名重获X因素，具有减重、降压、改善血脂、减少新发大量白蛋白尿等作用，部分G1P-IRA被证实具有确切的心血夕管保护作用（利拉鲁肽2、司美格鲁肽3）低血糖风险较小中要不自后命轻中度的胃肠道反应，包括腹泻、恶心腹胀呕吐等。这些不良反应多见于治疗初期，随着使用时间延壬要不甑S长，不良创Z逐渐减轻注音事面糖尿病酮症酸中毒，甲状腺髓样癌病史或家族史，多发性内分泌腺瘤病2型患者，确诊或疑似胰腺炎，计划*怀孕的孕龄期女性，妊娠及哺乳期女性，伴有消耗性疾病（如结核、肿瘤等）者禁用表5.在中国获批的G1PJRA的适应证适应证国家5单药联合二甲5C联合磺眼类联合基础胰岛素CV适应