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1、急性缺血性卒中诊疗推荐意见(英国国家卒中临床指南2023版)2023年,英国国家卒中临床指南(2016版)在发表7年后进行了更新。本次更新基于新的研究进展和临床诊疗技术的发展,为临床提供了最新的诊疗推荐意见,其中关于急性缺血性卒中诊疗部分推荐意见如下。英国国家卒中临床指南2023版1 .发病4.5h以内的急性缺血性卒中患者,无论年龄或卒中严重程度,均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。2 .距最后正常时间大于4.5h的急性缺血性卒中患者,无论年龄或卒中严重程度,如在患者发病4.59h内开始治疗,或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点9h内开始治疗,且CTP/MRI灌注成像(核心梗死区-低灌注区
2、不匹配)或MRI(DW1-F1A1R不匹配)证明患者存在可被挽救的脑组织,应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关,将溶栓延长至4.59h和醒后卒中的标准如下:(1)酉脂卒中,距最后正常时间4.5h(无上限)的患者,存在MRI上DWI-F1AIr不匹配,即DW1阳性且F1AIR阴性;(2)醒后卒中或发病时间不明的卒中,距最后正常时间4.5h,且在距睡眠中间时间点(从上床到起床的中间时间点)9h内的患者,存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配建议不匹配率1.2、不匹配体积10m1、梗死核心体积70m1);(3)发病时间明确的卒中,发病4.5-9h之
3、内,存在CT或MR1核心梗死区-低灌注区不匹配(建议不匹配率1.2、不匹配体积10m1、梗死核心体积70m1)o3 .符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。4 .无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心,符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓(除非有禁忌证)o应尽可能缩短整个治疗过程的时间,溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。5 .对于发病前功能独立(mRS评分02分)的急性前循环缺血性卒中患者,如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS评分6分),并且可在发病6h内开始治疗,
4、则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓支架取栓和(或)抽吸取栓。6 .对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证,发病前功能独立(mRS评分02分)的急性前循环缺血性卒中患者,如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS评分6分),并且可在发病6h内开始治疗,应考虑动脉内取栓治疗支架取栓和(或)抽吸取栓。7 .发病6-24h内(包括醒后卒中)的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞颈内动脉和(或)大脑中动脉-M1段的患者,出现致残性神经功能缺损(NIHSS评分6分)且发病前无残疾mRS评分。或1分),在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗支架取栓和(或)抽吸取栓,如果符合适应证应结
5、合静脉溶栓治疗:(1)发病612h:ASPECTS评分3分,无论梗死核心大小;(2)发病1224h:ASPECTS评分3分,CT或MR1灌注成像不匹配体积超过15m1,无论梗死核心大小。8 .发病12h内的急性后循环缺血性卒中患者,若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞,NIHSS评分10分,且PC-ASPECTS评分和桥脑-中脑指数良好,应考虑进行机械取栓(如符合条件,联合经静脉溶栓治疗)o关于发病1224h和(或)80岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少,因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。9 .取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定,包括麻醉剂的选择、诱导的及时性、血
6、压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征,如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉:(1)躁动或意识减退,或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况;(2)呼吸道受损或已插管,或因恶心、呕吐而有误吸风险;(3)由于技术或解剖结构因素,取栓术预计比较复杂。10,符合以下标准的大脑中动脉(MCA腰死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后24h内转至神经外科,并在卒中发作后48h内接受治疗:(1)发病前mRS评分为0或1;(2)临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死;(3)N1HSS评分15分;(4)NIHSSI
7、a项的意识水平下降至1分或以下;(5)CT提示至少50%的大脑中动脉区域梗死,无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死,或MRI-DWI显示的梗死体积超过145m1o11.在无禁忌证的情况下,接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后,应在24h后开始服用抗血小板药物。12.在无禁忌证的情况下,致残性急性缺血性卒中的患者应在24h内尽快服用阿司匹林300mg:(1)如果患者无吞咽困难,则口服;(2)如果患者存在吞咽困难,则经直肠或肠内管饲给药;(3)后续应口服阿司匹林(300mg/d),直至卒中发作后2周,此时应开始长期的抗栓治疗。发病2周内出院的患者应尽早开始长期抗栓治疗。13.既往有抗血小板药物导致消化不良病史的急性缺血性卒中患者,除服用阿司匹林外,还应服用质子泵抑制剂。14.对阿司匹林过敏或不耐受的急性缺血性卒中患者,应给予替代抗血小板药物(如氯毗格雷等I参考文献:郝曼均,曹智鑫,李光硕,等.英国国家卒中临床指南2023版要点及解读缺血性卒中几中国卒中杂志,2023z18(12):1235-1242.