(新)XX人民医院制度措施.docx

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1、XX市XX区人民医院多重耐药菌感染/定植患者的管理制度一、目的进一步加强全院多重耐药菌感染或定植患者的管理工作，建立多学科协作，落实各项预防与控制工作，降低多重耐药菌导致的医院感染风险，保障医疗质量和医疗安全。二、原则根据我国20XX年医院感染管理办法、20XX年多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）和20XX年医院隔离技术规范等法律法规，医院感染管理委员会制定本制度。三、适用范围适用于全院各科室（包括病房、门急诊、检验科、超声科及各辅检科室等）和保洁公司对多重耐药菌感染/定植的防控。四、术语和定义（一）定义多重耐药菌（Mu1tidrug-ResistantOrganism,MDRO）,

2、指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（二）常见多重耐药菌及判断标准根据本院的特点及多重耐药菌的分离情况，我院重点关注的多重耐药菌及其判断标准主要包括以下几种：1 .耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methici11inresistantStaphy1ococcusaureus,MRSA）,指对苯t西林耐药或头抱西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。2 .耐万古霉素肠球菌(Vancomycinresistantenterococci,VRE),主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素不敏感。3 .耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CarbapenemResistantEnterobact

3、eriaceae,CRE),主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌中产生，判断标准为对碳青霉烯类(亚胺培南或美洛培南)不敏感，并且对头弛曲松、头弛嘎脸和头竟他哽不敏感。如果是摩根菌、变形杆菌属或普罗维登斯菌属中某些对亚胺培南天然不敏感的细菌，应查看是否对美洛培南不敏感。4 .耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CarbapenemsresistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB),判断标准为对亚胺培南或美洛培南不敏感的鲍曼不动杆菌。5 .耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CarbapenemsresistantPseudomonasaeruginosa,CR-PA),根据我院的多重

4、耐药菌实际，在多重耐药或泛耐药铜绿假单胞菌中我院监测和重点防控对亚胺培南或美罗培南不敏感的铜绿假单胞菌。五、多重耐药菌的管理(一)发现1微生物实验室常规开展上述多重耐药菌的鉴定和药敏试验。6 .微生物室根据标准及时发现上述多重耐药菌，立即电话通知相关临床科室及院感科并在1iS系统上注明多重耐药菌标识。7 .主管医生密切监控病人情况，出现感染症状时及时开具微生物检验，并关注其结果，及时发现所管病人中的多重耐药菌患者。（二）处置1 .科室接到微生物室通知或查看到病人的培养结果为多重耐药菌患者时，及时记录在危急值登记本及多重耐药菌登记本上，主管医生下“接触隔离”医嘱，各部门、各职业人员应严格履行其职

5、责，按要求在标准预防的基础上采取接触隔离预防措施（详见XX区人民医院隔离制度）。2 .将病人安置于单间或同种病原菌感染者集中隔离；实在有困难者，将病人安置在多人房间内人流较少的角落进行床旁隔离。3 .使用接触隔离标识，包括在床旁悬挂接触隔离标识、在腕带上张贴小型的隔离标识、在病历牌上张贴接触隔离标识。4 .接触或进行诊疗操作时，按需使用防护用品。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，脱手套和隔离衣后要用皂液洗手和/或用速干手消毒剂进行卫生手消毒。5 .一般医疗器械如听诊

6、器、体温表或血压计等应专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洁及消毒（使用有效氯IOOOmg/1消毒液）。6 .医护人员相对固定，严格限制陪伴和探视人数，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。7 .在转运该病人时，必须由一名工作人员陪同，并向接受方说明对该病人应使用接触隔离预防措施。8 .病人临床症状好转或治愈时方可解除隔离。9 .隔离病房的物表、环境须每班（早、中、晚）用有效氯Iooomg/1消毒液消毒1次，有大量血液、体液污染时立即用吸湿材料覆盖，然后用有效氯20005000mg1溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁。10 .病人产生的医疗废物和生活垃圾均按感

7、染性废物处理。11 .医技科室应加强多重耐药菌感染/定植患者的处置，在对申请单上有“接触隔离”标识的患者进行检查后，应立即对病人接触的仪器、设备及环境进行清洁和消毒（可用消毒湿巾）。12 .科室在短时间内发现3例以上同种多重耐药菌感染的患者应及时报告医院感染管理科（电话：ZXXXXXXXXXXXX）,并配合医院感染管理科专职人员开展流行病学调查工作。（三）感染的诊断科室发现多重耐药菌患者后应对患者的临床症状综合分析，根据医院感染诊断标准（20XX试行版）的规定判断病人为医院感染病例或是定植病例，并根据药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗，必要时请医务科组织专家会诊。（四）预防1 .严格执行医务人

8、员手卫生规范，科室配备充足的洗手设备和手消毒设施，按照手卫生5大指征落实手卫生措施。2 .临床医务人员、保洁人员以及各辅助科室工作人员，在工作中应严格执行标准预防措施，落实消毒、隔离、医疗废物的处理等措施。3 .全院医务人员在见到多重耐药菌隔离标识的患者时，应严格执行本制度。六、责任人1 .护士长为多重耐药菌感染患者的第一责任人，在发现或接到多重耐药菌患者的通知后，应立即指导所在科室落实相应的防控措施。2 .科室医院感染管理小组对多重耐药菌的管理负领导责任，应定期讨论（每年至少1次）本科室多重耐药菌感染的特点，探寻预防和控制多重耐药菌的新方法、新措施。七、罚则1 .医院感染管理科将监督多重耐药

9、菌各项防控措施的落实情况，对执行不力者予以警告并要求立即整改，同时将结果纳入科室医疗质量考核。2 .科室相关人员在发现多重耐药菌疑似暴发或暴发时，未及时报告医院感染管理科或拒绝配合、阻扰流行病学调查，并造成严重后果者，将按医院感染管理相关条例进行处罚。XX市XX区人民医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌预防与控制措施医务人员临床发现MRSA病例后应24小时内上报医院感染管理科，同时采取必要的措施，防止耐药菌在病区内传播；预防MRSA感染的主要措施包括洗手、戴手套、清洁被服、环境清洁和应用接触隔离的警示。1 .微生物实验室发现MRSA病例后，应当及时向临床科室和医院感染管理部门反馈，以便临床及时采取预防

10、和控制措施。2 .对携带或感染MRSA的患者严密隔离，将患者置于单人间或将带有MRSA的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中央静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制剂使用患者等；MRSA感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。3 .在病房门口、床头卡和病历牌上有明显接触隔离标识，提醒医务人员和其它进入病区的人员遵守必要的隔离措施，降低MRSA传播的风险。4 .加强医务人员手卫生：严格执行医务人员手卫生规范,当可能接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液、体液（伤口分泌物、痰、尿液

11、、粪便）时应戴手套，摘除手套后洗手。5 .接触病人时戴口罩，可能接触到咳嗽、冲洗患者伤口等可能存在飞沫喷溅污染时应使用面罩和护目镜。6 .医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防MRSA的感染。7 .做好环境及物体表面清洁消毒工作，病室内保持空气新鲜，定时通风换气；每日用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等物表。8 .所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具，应进行高水平消毒或灭菌。9 .床上用品、面巾、病员服、餐具等需做到每日清洁消毒,被褥用紫外线照射。10 .加强医疗废物管理，病员产生的生活垃圾按医疗废

12、物处理，医疗废物应用双层感染性医疗废物袋盛装，要进行有效封口，袋外标识清楚，按要求运送处理，利器放入利器盒，防止锐器伤。.临床症状好转或治愈，连续二次培养阴性方可解除隔离,病人出院时要做好终末消毒。XX市XX区人民医院耐万古霉素肠球菌（VRE）控制与预防措施1 .微生物实验室发现VRE病例后，应当及时向临床科室和医院感染管理部门反馈，以便临床及时采取预防和控制措施。2 .进入病室工作人员、访视者或其他人员，必须严格遵守标准预防和接触隔离措施。3 .病人安置：单间隔离，在没有条件进行单间隔离时，可采取床旁隔离。感染患者与可疑感染或定植高危人群进行分类隔离。4 .门口、床头及病历牌有明显的接触隔离

13、标识。5 .医护人员相对固定，专人诊疗护理。6 .严格执行手卫生规范进入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒。7 .做好眼、口、鼻防护：进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）必须穿一次性隔离衣。8 .仪器设备专用，用后严格清洁与消毒。9 .保持室内空气新鲜，定时开窗通风。10 .每日进行空气消毒、地面、物体表面清洁与消毒，拖布、抹布专用，用后消毒。11 .标本运送：防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋。12 .任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须进行消毒。13 .加强医疗废物的管理，病员产生的生活垃圾按医疗废物处理。医疗废物应装入双层感染性医疗废

14、物袋盛装，要进行有效封口，袋外标识清楚，按要求运送处理。利器放入利器盒，防止锐器伤。14 .解除隔离：临床症状好转或治愈，连续二次培养阴性方可解除隔离。出院后做好终末处理。XX市XX区人民医院多重耐药菌的医院感染控制措施1 .严格执行标准预防措施；2 .首选单间隔离，也可床旁隔离，并有醒目的隔离标识；3 .严格手卫生及手消毒（一患一洗手或手消毒）；4 .定时通风，物体表面、地面定时清洁消毒；5 .病人用后的器械和物品单独处理；6 .有针对性的合理使用抗感染药物治疗，减少耐药菌发生;7 .严格遵守无菌技术操作规程，特别是对患者实施各种留置管道操作时应当避免污染，减少感染的危险因素；8 .避免锐器伤，医疗废物单独收集，焚烧处理；9 .患者经治一周后，行2次病原菌检查均为阴性者方可解除隔离，并对病室进行终末消毒处理。