中国血液透析用血管通路专家共识.docx

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1、中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)第1章血管通路的临床目标DakangMedica1目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内媛(AVF)o当AVF无法建立时，次选应为移植动静脉内痿(AVG)o带隧道和涤纶套的透析导管(TCe)应作为最后的选择。目前我国大部分地区的统计数据显示，AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但第2位的血管通路类型是TCC,AVG所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的构想。1维持性血液透析患者血管通路的比例DakangMedica1AVF80%；TCC10%o从我国目前血管通路

2、现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG,以进一步降低TCC使用率。2以下部位初始建立AVG的失败率DakangMedica1前臂直型AVG15%;前臂裨型AVG10%;上臂AVG5%o3通路并发症和通畅率DakangMedica1AVF并发症和通畅性：血栓形成：0.25次/患者年;感染：VI%；使用寿命：23年；AVG并发症及通畅性：血栓：V0.5次/患者年；感染:发生率W10%；使用寿命：22年；PTA术后使用寿命：24个月。4首次透析的血管通路类型选择DakangMedica1国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60%的血液透析患者的

3、首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)o造成这种状态的因素很多，一般认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内痿第一(行StU1afirS的原则，减少不必要的CVC使用。第2章血管通路持续质量改进DakangMedica1建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即应全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。第3章动静脉内痿DakangMedic

4、a11、动静脉内媛建立前准备肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机eGFR30m1/(min1.73m2)的患者(包括首次就诊时即诊断需要维持性透析治疗的患者)，应接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育，治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。患者家属及家庭护理人员也应该接受上述终末期肾病治疗选择的教育，以取得配合及协助。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVFo若患者需建立AVG,可在开始透析前3-6w建立。对于即穿型人工血管，则可推迟至需要接受

5、透析治疗前数小时至数天。专家组不建议单独使用eGFR528mo11(6mgd1)糖尿病患者eGFR352mo11(4mgd1)作为起始透析的指征，而必须根据患者的相关症状、体格检查及检验检查结果等做出判断。尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。上肢血管保护慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护教育，包括：住院患者佩戴医学警示手环；避免不必要的上肢静脉穿刺输液(尤其是CKD4-5期患者)，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或P1CC等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉；对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻

6、炼；对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。患者评估糖尿病病史、（中心）静脉穿刺置管史、起搏器置入史、充血性心力衰竭、外周血管疾病、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。物理检查动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1ien试验。静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性（绑扎止血带后检查）、中心静脉是否存在狭窄征象（水肿、侧支循环、既往中心或外周静脉置管疤痕）。辅助检查彩色多普勒超声（CDU）：动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术

7、医师参与检查。建议以CDU扫描进行外周血管评估。专家组建议首次行自体动静脉内瘦成形术的最小动脉内径应21.5mm、静脉内径22mm（束臂后）。数字减影血管造影（DSA）：必要时进行血管造影检查。对于动脉及中心静脉，DSA优于CDU,存在病变者可同时进行（腔内）治疗。对于尚有一定残余肾功能的患者，检查治疗前需评估造影剂对残肾功能的影响。心脏系统：通过症状、体征及超声心动图等相关检查评估心脏功能，左心室射血分数小于30%的患者暂不建议进行内媛成形术。对于经过治疗仍不能达标者，如确须进行血液透析治疗，可考虑TCC或动脉表浅化。2、动静脉内痿的建立动静脉内樱类型和位置的选择动静脉内疹类型首选AVF,其

8、次AVG。动静脉内援的位置原则先上肢后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧。AVF（包括直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位）通常的选择顺序是：腕部自体内援（梯动脉一头静脉）、前臂转位内樱（梯动脉一贵要静脉转位、肱动脉一贵要静脉转位、肱动脉一头静脉转位）、肘部自体内痿（肱动脉一头静脉、肱动脉一肘正中静脉、肱动脉一贵要静脉）。AVG通常的选择顺序是前臂移植物内痿（U形神优于直形）、上臂AVG。前臂血管耗竭可考虑选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG,有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF的成功率。上肢血管耗竭可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。AVF的血管吻合

9、方式包括静脉-动脉端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合，推荐端侧吻合方式。AVG血管吻合方式主要是移植物与自体血管端侧吻合。动静脉内樱术后注意将术肢适当抬高可减轻肢体水肿。密切监测血管杂音，观察伤口有无渗血及肢端有无苍白、皮温降低等。不建议常规使用抗生素及抗凝剂，但AVG可预防性使用抗生素。术后血管若发生痉挛，可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等。可依据患者情况给予抗血小板药物。AVF术后应适时进行握拳锻炼，通常术后2周拆线，其后可束臂握拳锻炼。较AVF相比，AVG术后更需要抬高患肢以利于减轻水肿，并可配合适当手部活动。其他措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外

10、线照射等物理疗法，以促进内援成熟、延长通路寿命。3、动静脉内疹的使用时机及穿刺方法AVF成熟指内瘦透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控血流量达不到200m1min。AVF成熟的判断物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘦体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘦体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量500m1min,穿刺段静脉内径25mm,距皮深度小于6mm。AVF穿刺时机建议最好在AVF成形术8-12周以后开始穿刺使用，特殊情况也

11、要至少1个月的内痿成熟期后开始穿刺。如果采用套管针穿刺，可提前到术后2-3周，但适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内痿的使用寿命。穿刺时注意严格无菌原则，穿刺顺序与方法推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20-30角。推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。内矮使用最初阶段，建议使用小号(17-18G)穿刺针，较低的血泵流量(180-200m1min)。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。AVF成熟不良的处理AVF成熟不良是AVF术后12周内援发育不良，不能

12、满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足，应当在手术后6周内开始评估AVF成熟情况。AVF成熟不良应注意：功能锻炼；结扎静脉属支；处理（流出道）静脉或（流入道）动脉狭窄（如采用球囊扩张辅助成熟等）；改为近心端内痿；AVG或静脉表浅化等。AVG穿刺通常在AVG成形术后23周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；对于即穿型AVG,可在术后数小时至数天进行穿刺。穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。穿刺时从远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30。-40。角。4、动静脉内痿的评估与监测专家组强调定期评估及监测动静脉内疹功能、血液透析充分性等临床指标，重视

13、动态变化。推荐AVF评估与监测方案物理检查：建议每次透析时均进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内矮杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间是否延长等，以及搏动增强实验、举臂实验等；CDU：建议每个月1次；通路血流量监测（监测方法见表2）：建议每月监测1次;非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测（见表3）,建议每3个月1次；有条件的建议监测双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度以提高通路相关性缺血综合征早期诊断率，监测频率建议每3个月1次。aVG可使用AVF同样的方法和指标进行评估和监测，并酌情增加监测

14、频率。建议透析中心建立内樱评估与监测数据库，对透析通路进行动态信息化管理。内痿功能不良的治疗时机当AVG自然血流量V600m1min,AVF自然血流量V500m1min时可进行早期干预；AVG或AVF静脉端静态压力比（与平均动脉压之比）0.5时、移植内瘦的动脉端静态压力比0.75时，要及时采取干预措施。5、AVF并发症的处理定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症的发生并降低住院率。血管狭窄任何物理检查、血流量测定或静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU.CTA及DSA等，其中DSA是诊断金标准。干预指征：局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴以下情况：内疹自然血流量V

15、500m1min;不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降；以及内瘦出现异常体征等。干预方法：包括PTA（可在放射介入或超声引导下进行）及外科手术。发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术发生在穿刺部位优选PTAoPTA的入路选择依据狭窄的部位及局部解剖学特点，可以选择正向、逆向或双向，原则上尽量保证足够的操作空间，易于穿刺，且操作结束后容易止血。在保证可以顺利通过病变的前提下，尽可能选择流出道静脉作为入路。球囊导管的选择可应用高压球囊导管、超高压球囊导管及特殊球囊导管（如带导丝球囊导管、切割球囊导管、药物洗脱球囊导管、棘突球囊导管等）。球囊直径需根据束臂后与狭窄血管相邻的血管的内径来决定，一般选择直径为47mm的球囊导管，球囊长度可根据病变长度进行选择（有文献建议选择与狭窄血管相邻的血管内径1I倍的球囊进行扩张）。关于PTA术的一些建议参照球囊的工作压力和爆破压力，扩张程序可反复进行,尽可能至狭窄消除；建议治疗前肝素化，阻断血流时间不易过长，以防止新鲜血栓形成。急性血栓形成急性血栓形成好发于吻合口附近及内援流出道。一旦发现血栓应尽早干预,措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty导管取栓；手术切开取栓；内疹重建等，同