县创建自我健康管理小组实施方案.docx

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1、县创建自我健康管理小组实施方案根据全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案和县创建省级慢性病综合防控示范区实施方案要求，结合我县实际,特制定此方案。一、工作目标（一）切实提高对慢性病患者自我管理工作重要性的认识慢性病患者自我管理是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性或治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理小组是政府主导、村（社区）组织、医疗卫生单位指导，患者参与、以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种以居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。（二）实现对慢性病患者的规范化管理，有效控制慢性病的患病率在

2、社区开展慢性病患者自我管理工作，是减少慢性病患病率并提高慢性病患者生活质量的重要手段之一。国内外试经验表明：高血压、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一种成本低、效果佳的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。二、工作指标1 .各乡（镇）辖区内社区、村（居）开展慢性病自我管理小组活动,覆盖率达到50%及以上；2 .每个活动社区、村（居）应至少建立1个及以上小组。3 .每个慢性病自我管理小组每年至少开展6次不同主题的活动,并按照实际逐年扩大覆盖面。三、基本要求1 .参加小组活动人数控制在10-15人左右；2 .在参加者中推选一名为组长；3 .在村（社区）有基本固定的活动场所；4

3、.有基本的配置（培训教材、宣传教育资料、黑板、挂图、血压计、血糖仪、体重秤等）；5 .有高血压、糖尿病专业医生指导；6 .定期组织培训基础知识和基本技能；7 .拟定活动内容、形式（科普讲座、经验交流等），确定活动的主题（如合理营养、戒烟限酒、适量运动、心理平衡、保持合理的体重、低盐饮食等）；8 .每次活动有计划、有记录、有小结。四、工作内容（一）建立慢性病患者自我管理小组每个村（社区）成立自我管理小组，并逐年增加。乡（镇）卫生院协助村（社区）成立慢性病患者自我管理小组，采取多种形式开展宣传活动，让村（社区）居民了解自我管理的主要内容、参加的益处等，并在自愿的基础上，确定自我管理小组组长人选。（

4、二）慢性病患者的纳入将各乡（镇）范围登记在册的高血压、糖尿病患者动员加入相应的自我管理小组，并定期参加小组活动。（三）业务培训指导各乡（镇）卫生院组织开展专业指导医生和自我管理小组组长培训。专业指导医生对自我管理小组成员开展业务培训指导。重点为“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血压、糖尿病所必需的技能”等。（四）患者开展自我管理活动1 .以组长为核心，开展以病人为中心的自我管理工作。每个自我管理小组开展活动一年内不少于6次。活动内容包括在专业指导医生指导下制定个体化的健康生活方式、血压、血糖控制计划；患者相互交流病情和计划执行情况；村（社区）责任医生开展定期随访，并根据患者的

5、病情提供健康指导和建议；在组长的带领下，开展减少慢性病相关危险因素的各种社区慢病防治活动，如举办专题讲座、患者小讲课、同伴教育、专家咨询等。2 .开展自我管理活动的重点是高血压、糖尿病及其并发症防治知识和技能教育，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压或血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等。3 .自我管理小组及其成员开展活动要有记录。每次活动要有活动签到、现场照片、活动记录总结等资料。4 .扩大患者自我管理工作覆盖面在参加并完成2023年度自我管理小组活动的患者中，以自愿的原则，选出两名优秀的学员代表，作为下一个自我管理小组的组长人选，组建新的慢性病自我管理小组，

6、带领其他慢性病患者开展自我管理活动，不断扩大覆盖面。五、保障措施（一）组织领导各乡镇卫生院要加强对此项工作的领导，共同做好辖区有关单位的协调和配合工作，充分发挥乡镇和老年协会的作用，并积极争取社会力量的支持，以保证小组活动的可持续发展。（二）职责分工1慢性病综合防控示范区领导小组办公室负责整体实施、组织协调等；根据实际情况调整实施方案；督促各乡（镇）按计划具体实施；进行总体验收评估；提供健康教育宣传支持。2 .县疾控中心负责全县慢性病患者自我健康管理工作的业务指导。3 .乡（镇）人民政府负责组织协调开展本辖区慢性病患者自我健康管理工作.明确专人分管，协调辖区内镇卫生院发挥技术指导作用；建立相关

7、的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持等；及时反馈活动信息。活动村（居）委会负责提供小组活动必要的场地；动员广大村（居）民积极参与建立慢病自管小组;确定组长人选。负责的资料收集管理工作。4 .乡镇卫生院做好与辖区相关单位沟通协调；在自愿的基础上，将辖区高血压、糖尿病患者有计划地纳入慢性病患者自我管理小组；开展慢性病患者自我管理小组的业务培训指导；各乡镇（社区）确定自我管理小组组长人选，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；建立相关的督导制度、例会制度和激励制度；负责的资料收集管理工作。5 .活动村社区（居）卫生室：协助村社区（居）委会建立慢病自管小组；协助村

8、社区（居）委会和镇卫生院开展慢病自管小组活动。6 .组长：负责小组日常活动的开展和组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；每次小组活动填写慢病患者自我管理小组活动记录表，收集、整理小组活动资料（活动记录表、签到表、照片等）。六、实施步骤（一）制定方案，部署工作（2023年9月中旬），由县慢病防控办公室制定全县慢性病患者自我健康管理工作实施方案并组织召开工作部署会议，明确各级职责，协调组织开展工作，发挥相关部门作用，尤其是要调动镇卫生院的积极性，统一认识,整合资源，共同推进。（二）多方动员，组建队伍（2023年9月下旬），由活动村（社区）带头,各（镇）卫生院及村卫生室协助动

9、员广大村民，组建慢病自管小组队伍,确定组长。活动村（社区）按照要求提供适当的小组活动场地，配备配齐设施。（三）组织培训，开展活动（2023年9月To月），县疾控中心组织开展全县慢性病患者自我健康管理工作培训，乡（镇）卫生院组织对辖区内各小组组长、指导医生（健康管理员）进行培训。经培训后各小组开始开展小组活动，组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务,并及时收集活动资料。指导医生指导慢病自管小组和组员制定小组活动计划和个人健康计划。每次活动情况应及时上报、反馈到乡（镇）卫生院，全年活动结束后，组长做好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等的收集、整理、归档工作。（四）督导和评估（2023年10月中旬），乡（镇）卫生院要定期督导和评价小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。县慢性病防控办公室将定期组织人员对我县慢性病患者自我健康管理实施工作进行督导和评估,适时将督导及评估结果进行通报。七、其他事项各单位要高度重视并做好该项工作的组织、人员、物资的准备工作，确保该项工作顺利实施。