护理质控中心医院护理质控标准.docx

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1、基层医院护理质量考核标准护理质控中心XXXX年XX月临床护理质量考核标准1（一）责任制整体护理质量标准1（二）病区围手术期护理质量考核标准3（三）护理文件书写质量考核标准5（四）门诊护理质量考核标准错误!未定义书签。（五）病区安全管理的质量考核标准9（六）消毒隔离质量考核标准12（七）消毒供应室质量考核标准13（A）手术室安全与感染控制质量考核标准17（九）病区综合管理护理质量考核标准17专科、专业小组质量评价标准22（一）静脉治疗质量评价标准22（二）输血护理质量管理考核标准24（三）患者跌侄V坠床预防管理质量评价标准26（四）住院患者压疮预防管理质量评价标准28（五）管道护理质量考核标准3

2、0（六）预防DVT （深静脉血栓）管理质量考核标准30（七）疼痛护理管理质量考核标准34（八）气道管理护理质量考核标准36临床护理质量考核标准（-）责任制整体护理质量标准（共100分，90分为合格）科室检查时间检查者危/重/手术/护理级别分数检查项目检查标准考核方法评分依据护理计划（10 分）1、责任护士依据患者个性化护理需求制定护理计划，危重患者24h内制定（5分）查看现场护理计划一人一处不合格扣1分2、护理计划具体、量化、针对性强，并根据病情变化及时修订（5分）查看计划计划不具体，未量化，未更新扣2分基础护理（10 分）1、根据ADL评分提供生活护理（3分）落实患者三短九洁（3分）现场查看

3、一人一处未落实扣05分2、根据病情给予饮食、卧位、排泄护理，协助行动不便患者下床、入厕、活动等（2分）询问护士及患者一人一处未落实扣1分3、病人床单元整洁、床下无杂物、物品规范放置、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施（2分）现场查看一人一处未落实扣1分执行医嘱（10 分）1、严格遵守医嘱执行制度、查对制度等，及时、正确、规范地执行医嘱，安全给药（4分）现场查看一人，处未落实扣2分2、落实各项护理技术操作及护理措施，如输液、输血、口服药、雾化、吸痰等（4分）查看并询问护士输血安全详见质量标准3、保持监护、吸引、吸氧、微量泵等设备仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作（2分）现场查看一人一

4、处未落实扣1分管道护理（15 分）1、各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目标识，留置管道安全、美观、清洁、通畅，无扭曲折叠，搬运、翻身、转运时夹闭引流管，管道高度、压力适宜，特殊治疗卡书写规范（15分）现场查看规范悬挂特殊治疗牌等，未落实每项次扣2分；导管脱落未及时发现扣5分；依赖家属或陪护排放引流液或尿液扣2分；其他每项不符合扣1分护理措施（15 分）1、护士掌握病情观察重点，严密观察生命体征和病情，准确及时做好疼痛、DVT、跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、约束带使用风险评估，采取干预措施，进行有效的安全知

5、识指导（8分）现场查看询问护士一处不符合要求扣05分2、结合专科需要提供相应的饮食、活动、卧位、康复、营养等护理，落实专科护理、心理支持等措施，积极预防足下垂、坠积性肺炎、DVT等并发症（7分）现场查看询问护士及患者一处不符合扣1分管道护理、压疮预防、跌倒/坠床预防、DVT预防详见相应的检查标准检查项目检查标准考核方法评分依据护理记录（10 分）1、生命体征栏观察记录及时、准确，病情观察栏及空格栏根据专科情况和实际病情书写，记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点（5分）现场查看一人一处不符合要求扣1分；病历缺页扣10分2、有特殊处理或病情变化时随时记录（3分）查看病历未记录扣1分3、护理处置

6、记录与病情实际相符合（2分）查看病历未记录扣1分健康教育（10 分）1、有创操作及特殊治疗、手术时告知患者风险，必要时签署知情告知书（5分）现场查看一人一处不符合要求扣1分2、落实患者健康教育，如病情、饮食、活动、管道、用药、检查、术前、术后、安全、康复训练、出院指导等并记录（5分）询问护士及患者查看资料一人一处不符合要求扣1分分级护理（20 分）1、护士掌握患者的基本病情：床号、姓名、年龄、病情、诊断、重要检查结果、阳性体征、重点观察、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况、生活自理能力等情况（5分）现场查看护士一项不掌握扣0.5分2、根据病情和ADL开具护理级别（3分），有相应的级别标识（

7、2分）现场查看一人一处不符合要求扣1分3、护士层级与分管病人病情对应（3分），护士知晓分级护理制度（2分）询问护士及患者一人一处不符合要求扣1分4、及时、准确、动态地落实对患者生活自理能力的评估，入院24小时各项评估率100%（5分）现场查看资料一人一处不符合要求扣1分37（二）病区围手术期护理质量考核标准（共100分，病区290分为合格）患者床号：姓名：护理级别：特级II检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目:检查项目检查内容分值扣分标准考核方法术刖护理质量50分评估病人10分1、佩戴手腕带2一项未落实扣2分现场查看2、有无延迟手术的因素（如月经来潮、咳嗽、发热、感冒等）4一项未落实扣2

8、分询问患者或护士3、掌握适应性训练方法（床上排尿、排便、使用便盆、便壶；术中、术后所需的体位等）2一项未指导扣2分询问护士及患者或家属4、知晓术前禁食水时间2询问患术前一日准备26分1、查检病人术前检查结果2一项未落实扣1-2分询问护士2、手术部位标识正确、清晰2现场查看3、手术区皮肤准备，三短九洁落实10现场查看4、备血（交叉配血结果）2查看医嘱5、药物过敏试验（阳性标注在电脑、病历夹、白板、腕带、床头，并告知患者）26、肠道准备2查看医嘱询问护士7、备好术中用药，打印标签，整体封装2现场查看8、落实并填写手术病人术前访查单29、做好术前心理护理2询问患者术晨各项护理14分1、取下义齿、发卡

9、、眼镜、首饰等2一项未落实扣1-2分现场查看询问患2、备好手术需要的病历、X线、CT等检查结果及术中用药2现场查看询问护士、患者3、遵医嘱给予术前用药2查看医嘱4、根据手术方式留置胃管、尿管（未留置尿管者术前排空膀胱）等2查看医嘱5、接手术病人时详细交接班，认真核对患者腕带、病区、床号、ID号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位及标识、手术时间及术前医嘱执行情况等，填写“手术病人转运交接单”并签名2现场查看6、送病人至电梯口，做好心理护理2现场查看7、备好麻醉床及相关仪器设备2现场查看交接1、交接麻醉方式、手术方式及术中情况2询问护士班及2、交接生命体征并观察2一项未落实扣1分询问护士病情3

10、、交接切口，落实切口护理2查看切口观察4、术后恶心腹胀、尿储留及并发症的观察2询问患者、8分护理及时处理得当护士体位4分1、根据麻醉和手术方式调整合适体位，保持呼吸道通畅2一项未落实扣1分查看患者体位2、酌情采用约束措施2饮食1、病人及家属知晓不同时期饮食要求2一项未落实护理4分2、正确饮食摄入2扣1分询问患基础1、口腔护理落实，口腔清洁2一项未落实护理2、头发、皮肤、肛周会阴清洁2扣1分查看患者术6分3、患服、床单位清洁2后1、根据医嘱或病情调整输液速度，维持病2护人体液平衡理输液2、输液通畅，无渗漏2一项未落实现场查看质管理3、及时主动巡视更换输液，有输液故障2扣1分询问护士量8分及时处理

11、4、给药效果及药品不良反应的观察及处理1505、患者了解药物知识1询问患者分管道1、标识清晰2项未落实扣2分的管2、妥善固定2现场查看理6分3、有效引流2疼痛1、正确使用评估系统2项未落实扣2分现场查看的管2、评估镇痛效果2理6分3、疼痛相关知识宣教2询问患专科护理6分1、病人掌握活动及功能锻炼的方法2一项未落实扣2分询问患者2、病人掌握有效咳嗽的方法23、有患者安全和预防并发症的措施，措施得当2现场查看护理计划2分1、危重症24h内制定专科护理计划，按医嘱及病情变化及时修改2一项未落实扣2分查看护理计划（）护理文件书写质量考核标准（共100分，N95分为合格）检查科室：检查时间：检查者：分数

12、：问题条目:检查项目检查标准分值扣分标准考核方法体温单（10 分）1、体温单填与正确、完整、规范1一人一项不合要求扣0.5分抽查体温单3份2、在4042C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间13、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等24、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数15、体温在4042C之间时，入院时间提前一格写16、新入院、手术后、体温237.5C,三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次17、体温239C,每4小时一次体温，连测三日体温N37.5C,每6小时一次体温，连测三日18、物理降温、脉搏短细按要求记录19、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院1疼痛记录（10 分）1、评估绘制频次正确分值在三测单34以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次5一项不符合要求扣05分抽查体温单3份2、根据病情及时评估、反馈、绘制当疼痛程度发生变化时，需连续观察三天然后再进入下一阶段评估记录；癌性疼痛评估为0分后要连续观察评估记录三天后不再记录，其它非癌性疼痛只要评估到0分就不再评估记录，如果再次发生