支气管哮喘急性发作患者的处置.docx

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1、支气管哮喘急性发作患者的处置与哮喘有关的概念支气管哮喘简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。常由宿主宿主因素和环境因素所导致。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可以自行缓解或经治疗后缓解。经过长期规范化治疗和管理，8096以上的病人可以达到哮喘的临床控制。上气道咳嗽综合征：过敏性鼻炎时鼻腔分泌物明显增多，可倒流至鼻后及咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，出现反复咳嗽，经止咳药物治疗效果不佳。是儿童慢性咳嗽的一种常见原因。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：儿童过敏性鼻炎长期不控制，会出现夜间张口呼吸，腺样体肥大，夜间明显打鼾，甚至

2、出现呼吸暂停，影响患儿神经系统发育。常见病因引起哮喘的原因主要有宿主因素与环境因素。1、宿主因素(3)气道高反应性，是指气道对各种刺激因子如过敏原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激大子时气道出现过强或过早的收缩反应，出现气道高反应性者并日都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现气道高反应性，但程度相对较轻。(4)性别和种族，早期研究发现儿童中黑人较自人患病风险高男性多为早期发作型，女性多为晚期发作型，即年龄小子的男孩易发作，而年龄至少为30岁的妇女易发作。(5)肥胖，超重、惯于久坐、少活动、长时间逗留在室内，增加个体暴露于家中

3、过敏原的危险性。2、环境因素环境因素又包括病原性因素和非病原性因素。(1)变应原，污沉和真菌是室内空气中的主要变应原，花粉与草粉是室外常见的变应原，木本植物常引起春季哮喘;(2)职业性变应原，常见的变应原有面粉、动物皮毛等等；(3)食物药物以及添加剂，药物引起哮喘发作有特异性和非特异性反应两种。食物过敏大多是属于一型变态反应，比如牛奶鸡蛋海鲜以及调味食品类，都可以作为变应原;(4)感染，呼吸道病毒感染与哮喘的形成和发作有关，最常见的是病毒;(5)烟草暴露、空气、环境污染:与哮喘发病关系密切家常见的是煤气(尤其是S02)、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。支气管哮喘发病机制某些环境因素作用于易感个体

4、（宿主），通过细胞调控的免疫介质释放机制，释放细胞因子、炎症介质等，作用于气道产生炎症，引起气道高反应性；同时气道结构细胞特别是气道上皮细胞与上皮下基质及免疫细胞的相互作用，以及气道神经调节的异常，均加重了气道高反应性，也直接或间接加重了气道炎症，在环境因素的进一步作用下，使炎症加重、气道平滑肌收缩，从而出现症状性哮喘。图1哮喘发病机制哮喘发病的危险因素:II1支气管病理状态:平滑肌宿主因素：使个体易于或免于发生哮喘的因素；环境因素：使易感的个体发生哮喘或诱发症状或是症状加重（持续）临床表现哮喘典型临床表现1、反复发作喘息、气促、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理

5、、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；2、发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘双飞可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2020版哮喘分期（根据临床表现）1、急性发作期：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发；2、慢性持续期：每周均不同频度或不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状；3、临床控制期：患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。辅助检查L肺通气功能检测，是判定是否存在肺通气功能障碍的一项检查措施。不仅可作为诊断支气管哮喘的诊据

6、之一，也是判定哮喘患者病情严重程度以及治疗后是否好转的主要依据。2、支气管激发试验，用以测定气道反应性，阳性者提示气道反应性增高，是支气管哮喘的主要诊断依据之一。因激发试验有诱发哮喘急性发作的可能，存在一定的危险性，主要用于哮喘非急性发作期，或不典型的支气管哮喘，肺通气功能检查正常或接近正常者。3、支气管舒张试验，用以测定气道的可逆性变化，阳性者提示存在可逆性气道阻塞，是支气管哮喘的主要诊断诊据之一。4、呼气峰流量（PEF）及其变异率测定，PEF也叫峰流速，是指深吸气后用力呼气时的最大呼气流速。哮喘患者的通气功能有随时间节律变化的特点，故不6、诱导痰细胞学检查：诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊

7、断和气道炎症评估重要的无创检查方法，安全性和耐受性较好。7、呼出一氧化氮检测（FeNO检测）：是目前临床上广泛应用的一项无创气道炎症检测技术，可以作为气道炎症检测的初筛手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应。ATS推荐FeNO水平为2550 ppb时提示嗜酸粒细胞性气道炎症，50 ppb时存在嗜酸粒细胞性气道炎症可能性大，但国内对成人慢性咳嗽患者的研究显示FeN0232 ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症或激素敏感性咳嗽的可能性大。8、血液常规：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，也有助于判断是否存在嗜酸粒细胞气道炎症。哮喘诊断流程2022对哮喘的诊

8、断流程图进行了更新（图1）,新版流程图强调诊断方法的选择应取决于患者是否已经接受控制性药物治疗（表1）图1 GINA 2022哮喘诊断流程图表1已经接受控制药物治疗的患者确诊哮喘的步骤当前病情确诊哮喘的步骤可变的呼吸道症状和可变气流受限可变的呼吸道症状，无可变气流受限确诊哮喘，评估哮喘控制水平并接受控制药物治疗呼吸道症状少，肺功能正常，无可变气流受限持续性气短和持续性气流受限停用支气管舒张剂（SABA为4小时，每日两次ICS/LABA为24小时，每日1次ICS/LABA为36小时）或在症状发作期间重复肺功能。肺功能结果正常，考虑其他诊断。 FEV170%预计值，停止控制性治疗，2-4周内重新评

9、估。 FEV170%预计值，加强控制性治疗，3个月后重新评估。停用支气管舒张剂或在症状发作期间重复肺功能，肺功能结果正常，考虑其他诊断。停止控制性治疗：症状恶化和肺功能下降，确诊哮喘，加强控制性治疗；症状和肺功能没有变化，继续停止控制性治疗，密切监测至少12个月。加强控制性治疗，3个月后重新评估，症状和肺功能没有变化，进一步诊断和评估，考虑哮喘和慢阻肺重叠。常见呼吸系统鉴别诊断疾病临床表现检查肺炎患者的发热温度通常高于急性气管一肺炎支气管炎患者,且病情可更为严重，肺SB胸部X线检查可见肺炎浸润影检查时可闻及啰音急性上呼吸道未山性变应性鼻炎患者通常有鼻后滴漏，可弓I起嘈受 咳嗽。鼻腔检查时，患者

10、有明显的急性鼻昙父 炎表现且伴有咽后壁引流鼻咽部症状明显;一般无显著的咳嗽、咳痰；肺部无异常体征赞i有摘勒浮后飞搬瞬皿果第 i；肺痛症状多持续30 d以上；可出现咯血和/或全身症状，例如体里减轻或食欲不振部CT或胸部X线检查可见肺部占位性病变;支气管镜检查可发现支气管管腔内病变百日咳患者中，儿童可出现斗卒（正性的 鸡 百F眇杆菌的蚌羔 形八酶专往后百日咳鸣”样吸气舞品j瞿嘉第酸人除lgSlS充血性心力衰竭可出现咳嗽，同时伴有其他症 w口体征,例如劳力性呼吸困难、湍坐呼吸、月格脆 胸部X线检查显示肺血管充血，心查啰音、外周性水W、颈静脉压升高及心脏疾病史影扩大作用机制糖皮质激素白三烯调节剂（LT

11、RA）阳受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）抗胆碱药物抗lg E单克隆抗体药物治疗大盘点1平喘药哮喘的治疗药即平喘药。临床上常用的平喘药物包括糖皮质激素、白三烯调节剂、8 2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、抗胆碱药等（表1）。药理分类抑制嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎症细胞的生成、活化及其功能抑制粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL8、IL-13等各种细胞因子的产生。抑制一氧化氮合酶、磷脂酶A2、B干扰素、白三烯、血悔活化因子等炎性介质的产生及释放白三烯是哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。白三烯受体阻断剂可网制白三烯与受体结合，从而缓解哮喘症状激

12、动气道靶细胞上的阳受体，激活腺甘酸环化酶，使细胞内环磷腺首含量增加，游离Ca2+减少，最终松弛气道平滑肌。激动肥大细胞眼受体，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质释放，减轻气道黏膜下水肿，有利于缓解哮喘抑制磷酸二酯酶活性，降低环腺吉酸（CAMP）和环鸟苜酸（C.GMP）的水解，提升细胞内cAMP和cGMP的浓度，使支气管平滑肌松弛。阻断腺首受体来对抗腺噪吟对呼吸道的收缩作用（但多索茶碱不阻断腺首受体，较少引起中枢、胃肠道和心血管不良反应）。直接松弛平滑肌抑制组胺释放，增强呼吸道纤毛清除功能和抗炎作用。通过阻断M3受体，降低迷走神经兴奋性，达到支气管舒张作用特异性的结合并中和血清中游离g E,

13、显著降低lg E的水平，并可抑制过敏原诱发的变态反应，降低因Th细胞活化而引起的炎性反应，改善哮喘的支气管高反应性和呼吸道通气障碍平喘药物的代表药物、临床应用以及不良反应等做了进一步的总结，整理如表2所示。表2常用平喘药物及临床运用药理分类代表药物临床运用不良反应吸入型：丙酸倍氨米松、丙酸氟替卡松、布地奈德糖皮质激素全身性：甲渡尼龙、泼尼松主要是口咽部不良反应：声音新哑、咽部不适和念珠球菌感吸入型糖皮质激素（ICS）是控制气道炎莱欣综合征。“三高症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最高血压、高血糖、高血脂。有效药物，是哮唉长期控制的首选药，“五诱：诱发消化道溃但缺点是不能根治白三烯调节剂孟鲁司特c

14、s外唯一可单独应用的长期控制性药物。服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘的患者疡，诱发感染，诱发骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟，诱发或加重精神疾病，诱发青光眼一白内障等较为安全，但FDA对孟鲁司特钠可能出现的严重精神健康不良反应，发出黑框警告,建议限制该药在过敏性鼻炎中的使用寰效：沙丁胺醇 特布他缓解轻、中度急性豚畸症状的首选药*除福莫特罗外，其他长效花受体激动5渤f剂（SBA）药物不作为哮喘急性发作的严重低血钾症、震颤、耐药M笠侨款切剂长效：福莫特罗、沙美特应急（缓解）药物。沙美特罗，特别性罗、丙卡特罗、班布持罗 适用于夜间哮喘的发作。LABA一般不单独使用，常与ICS联合使用，哮喘患者需长期控制使用磷酸二酯酶抑茶碱、茶碱缓释片、多索制剂保鹤）茶碱月子区气管堵喘和稳;E期慢性阻塞性肺用药讨应上奋 怖跟 心才疾病（COPD）的治疗.氨茶碱可用于黑翼罐魁落心动支气管哮喘.心源性哮喘3、厂里”天用寻抗胆碱药物短效：异丙托溟技适用于哮喘患者的维持治疗以及有吸烟口干、便秘、视物模糊、眼史的老年哮喘患者压升高、心台抗g E单克隆抗体奥马珠单抗适用于需要第5级治疗且lg E血清水平增高的过敏性哮喘患者。可显著改善重症哮喘患者的症状、肺