2012年人民调解协议书格式.docx

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1、马街镇调字2011第号人民调解委员会调解卷宗卷宗类别：卷名：年度：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷宗内目录序号文书名称页号备注1人民调解申请书2人民调解纠纷受理登记表3人民调解调查记录4人民调解证据材料5人民调解记录6人民调解协议书或人民调解口头协议登记表7人民调解回访记录8司法确认有关材料9卷宗情况说明10封底申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址.被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：12、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）年月

2、日年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），调解与之间的纠纷。纠纷类型：_案件来源：当事人申请书；人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日时间：地点：事由：参加人：被调查人：记录：被调查人（签名）调查人（签名）_记录人（签名）时间：地点：事由：参加人：当事人：记录:当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）_记录人（签名）人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址一当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，于年月日达成如下协议：本协议一式份,当事人、人民调解委员会

3、各持一份。当事人（签名盖章或按手印）当事人（签名盖章或按手印）人民调解员（签名）记录人（签名）编号：_当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址.身份证号码_当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码纠纷主要事实、争议事项:经调解，于年月日达成如下协议：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名、盖章或按手印）：当事人（签名、盖章或按手印）：参加人（签名、盖章或按手印）：人民调解员（签名）记录人（签名）人民调解委员会（印章）年一月一日编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码纠纷主要事实、争议事项：经调解，于年月日达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）回访对象调解协议编号回访事由回访时间回访情况：受访人（签名）回访人（签名）：年月日人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷入