2024肝脏穿刺活检的不同方法的核心技术和操作进展.docx

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1、2024肝脏穿刺活检的不同方法的核心技术和操作进展全球范围内多种肝脏疾病的发病率显著增加，因此亟需一种能从病理学角度进行诊断和分期的方法，肝脏穿刺活检（IiVerbiopsy,1B以下简称肝穿活检）技术应运而生。肝穿活检的操作方法多样，包括经皮、经颈静脉,以及最近出现的微创方法超声内镜引导下的肝穿活检（EUS-1B）o本篇综述归纳总结得出：EUS-1B可以作为经皮或者经颈静脉肝穿活检的一种可靠和安全的替代方法,并且具备更好的诊断效果、出色的取样性能和可控的不良事件，适用于有局灶性、浸润性和实质性肝脏疾病的患者。止匕外,内镜医师还通过大量研究力图优化和改进EUS-1B操作步骤中的关键技术细节，例

2、如穿刺针型号/类型的选择、预处理方式,以及针对穿刺回合数/提插方式的技术考量，旨在提升获取样本的数量和质量。止矽卜，超声内镜引导下的肝穿活检具有另一个优势和特性，即可以将多种筛查、检查和干预措施通过一次内镜操作同时完成。如有报道可以将EUS-1B与门静脉压力梯度测定或者肝脏硬度检测等方法相结合。然而，我们需要更多基于随机对照试验或真实世界研究的证据来进一步阐明EUS-1B作为肝脏疾病常规诊疗方法的有效性和安全性。关键词：肝脏穿刺活检；超声内镜引导下的肝穿活检；局灶性和实质性肝脏疾病；经皮肝穿活检；经颈静脉肝穿活检。引言在非侵入性的诊断方法(如超声弹性成像或血清学检查)不断涌现的时代,传统肝穿活

3、检的应用正不断受到挑战。然而由于其在日常实践中的可靠性和可行性，我们认为肝穿活检仍然是诊断和鉴别各种局灶性、浸润性和实质性肝脏疾病的金标准肝穿活检的方式多样，包括经皮肝穿活检(PC-1B)、经颈静脉肝活检(TJ-1B)以及外科手段1o最近，被称为EUS引导下的肝穿活检(EUS-1B),作为一种微创方法在内镜医师、肝病学家和消化内科医师中得到了广泛重视并逐步应用2o尽管针对不同的肝脏疾病已经进行了大量的技术尝试来阐明EUS-1B的实际临床应用效果，技术流程也日臻完善，但仍存在适应症、最佳组织样本获取方式以及穿刺设备的合理选择等诸多问题。值得注意的是，全球范围内肝脏疾病的发病率和患病率均显著增加。

4、举例来说，非酒精性脂肪性肝病(NAF1D)是一种与糖尿病、脂质代谢紊乱和高血压相关的代谢性疾病，可能影响全球29%的人口3o此外，预计约有一半的NAF1D患者将进展为非酒精性脂肪性肝炎，这是一种与肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌的发展密切相关的病生理状态。另一方面，药物滥用和不当使用膳食补充剂/中草药也会导致急性肝损伤，甚至进展为急性肝衰竭危及生命4,5o有报道肝硬化门静脉高压及其相关并发症占每年全球死亡人数的39%,而除了肝移植外缺乏有效治疗手段，这无疑给医疗卫生系统带来了沉重的经济和社会负担。综上所述，通过积极推动扩大EUS-1B的适应症，完善其在诊断和疾病严重程度分层方面的实践应用，同时尝试将

5、其作为干预治疗手段同步整合到常规内镜检查操作中(例如门静脉压力梯度(PPG)测定或剪切波弹性成像(SWE)o本综述中,我们首先介绍和比较了多种肝穿活检方法应用于不同肝脏疾病背景下的实际价值，并总结了EUS-1B相较于其他穿刺方法的优势；进一步的，我们聚焦于EUS-1B特有的技术/手法精进、装备设置完善和操作程序优化。肝穿活检不同方法之间的比较在内镜检查出现之前，获得活体组织样本进行病理学评估的两个主要方法是经皮肝穿活检(PC-1B)和经颈静脉肝穿活检(TJ-1B)o根据AAS1D和BSG的建议，PC-1B是最常用的临床穿刺取样方法6,7o最初PC-1B是在腹部叩诊的基础上进行的，而后这种方法改

6、为在超声或CT引导下进行8o可供选择的穿刺针型号范围较广，从早期的14号/16号针(14G/16G)到最近的18号/20号针(18G20G)9o首选的入路包括肋下和横膈两种途径，具体情况取决于肝脏的体积(增大或正常/萎缩)，通常采用局部麻醉和中度意识镇静。由于经皮肝穿活检需要穿破肝包膜，操作相关的并发症主要包括术后穿刺点疼痛、出血、活检部位感染、血肿和气胸等10,11o一篇关于经皮肝穿活检并发症的meta分析纳入了30项研究，结果显示严重并发症的发生率为2.4%(包括大出血和需住院治疗)，轻微并发症(疼痛)的发生率为9.5%12o作为临床实践中最常用的方法，考虑到有限的操作时间和较短的术后恢复

7、周期，经皮肝穿活检无疑具有一定的成本效益。然而，严重肥胖、大量腹水、严重的凝血功能障碍和血小板减少等问题会显著限制经皮肝穿活检技术的应用。此外，即使在高水平医疗机构/中心，经皮活检技术也受制于无法同时对肝脏左右叶进行取材以及操作过程中肝脏周围器官/组织对术者视野的影响，最终导致诊断效果不佳。也就是说，大多数情况下活检取样来源于肝右叶，而难以采集到位于肝左叶的局灶性病变。鉴于前述禁忌症和经皮肝穿活检（PC-1B）的缺点，另一种微创方法经颈静脉肝穿活检（TJ-1B）被用于在特定情况下获取肝脏组织。值得注意的是，这种方法能保持肝包膜的完整性，因此更适合于体型较大、合并大量腹水和凝血功能障碍的患者。而

8、临床实践中也证实经颈静脉肝穿活检的并发症和死亡率都相对较低13o从技术层面看,穿刺针在可视监测下插入颈静脉，然后操作导管导丝进入肝静脉。既可以常规选择体积较大的肝右叶获取组织样本（因其解剖位置的操作便利性），也可以选择肝左右叶同时取材。此外，如果患者合并肝窦阻塞综合征、急性肝衰竭、非肝硬化性门静脉高压或者肝硬化,也可以同步行肝静脉压力梯度（HVPG）测定来评估门静脉高压程度14-160经颈静脉肝穿活检的主要并发症包括局部疼痛、出血、室性心律失常和血肿13。值得注意的是，经颈静脉肝穿活检的局限性包括送检标本组织质量不高、要求术者操作经验丰富，以及由于穿刺路径选择带来的解剖部位限制而难以对局灶性肝

9、脏病变进行取样。随着超声内镜的出现，一种新型的内镜介入技术超声内镜引导下的肝穿活检（EUS-1B）因其侵袭性小而成为传统方法的替代选择，也被用来诊断各种局灶性、浸润性和实质性肝脏疾病。这项技术最初由MatheW于2007年提出170EUS-1B的优势包括：能够提供针对目标肝脏的更直观可视化视野，利于后续的穿刺取样操作。在实时图像引导下，通过避开针道/入路途径上的大血管或胆道，有效避免严重不良事件的发生。此外,EUS-1B籍由对周围结构的详细观察，能够同时采集到来源于肝左右叶的标本组织，最大限度提高采样准确性减少误差。最近的一项meta分析显示,EUS-1B的组织学诊断准确率高达93.9%18o

10、更具临床价值的是，这个检查过程可以与其他内镜操作如胃食管静脉曲张筛查、门静脉压力测定或者肝脏硬度检测同时进行。此外，接受EUS-1B的患者术后恢复时间较短（与PC-1B相比：3小时VS4.2小时，P=0.004）,术后不适程度较轻（与PC-1B相比：疼痛评分为0/10vs3.5/10,P0.001）19z20oEUS-1B的主要缺点包括需要较高的超声内镜操作水准，不适合严重凝血功能障碍患者，以及深度镇静/麻醉相关风险。Oh等比较了左叶和右叶肝脏的EUS引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）,结果提示针对两叶病变所采用的穿刺针型号和穿刺回合数没有显著差异21。在右叶和左叶中，目标病灶距离探头的距

11、离分别为2.3Cm和1.6cm肝右叶病灶距离探头的距离显著长于左咪P=0.01）,但针对肝左右叶具有相近的操作成功率（30/30100%vs16/1794.1%zP=0.2）o图1展示了不同肝穿刺活检方法的详细比较。Percutaneous(PC-1B)Transjugu1ar(TJ-1B)The1ivercapsu1eintegrityispreservedAdvantageThemostcommon1yusedc1inica1puncturesamp1ingmethodDisadvantage 1imiteduti1ityamongindividua1swithobvious1yobesi

12、ty/1argevo1umeofascites Massiveb1eeding Hospita1izationratePainAdvantageDisadvantage Requirementfortrainedhandsduetosamp1ingvariabi1ity Fai1ureto1aunchfoca1hepatic1esionduetorestrictedviewoftheproxima1anatomyEndoscopicu1trasound-guided1iverbiopsy(EUS-1B)Minima1invasivenessAna1ternativetotraditiona11

13、iverbiopsymoda1ities费CHESS图1.不同肝穿刺活检方法的详细比较评估肝穿活检标本的充分性1B方法获取组织用作下一步病理诊断的充分性可以通过以下几个指标来判定：样本大小、完整标本长度、总标本长度（TS1）和具备完整汇管区(CPT)结构的数量。完整汇管区意指获取的包括肝动脉、门静脉分支和胆管在内的整体病理组织样本。然而，关于最适标本的定义仍缺乏共识意见：英国病理学会建议1B获取的标本长度应大于10mm,并包含至少6个完整的汇管区，而AAS1D的实践指南将合格的肝穿刺活检样本定义为长度至少15mm,并具有超过11个完整汇管区6,7oEUS-1B与其他1B方法的比较考虑到EUS-

14、1B技术和操作设备的快速发展，有必要对EUS-1B和PC-1B的诊断性能做一比较,从而指导临床实践应用。Chandan等指出,EUS-1B和PC-1B的总体不良事件发生率相似220Facciorusso等报道无论PC-1B还是EUS-1B方法，在TS1sCPT和取样充分性等多个指标上都没有显著差异23此外，两项2023年的meta分析也得出类似结论，即上述两种方法在诊断性能和安全性方面均没有差异23,24。DeWitt等认为，相较于传统PC-1B技术，EUS-1B的操作相关禁忌症更少2o另外一项研究尽管缺乏直接比较的证据,结果也提示EUS-1B的诊断准确率和标本充分性比例分别达到95%和84%

15、,与PC-1B方法相当24o另外，既往的一项meta分析也发现，在取样充分性和报道的并发症方面，EUS-1B与其他两种活检途径(即PC-1B和TJ-1B)相当，但仍需随机试验对上述结果进行证实25oEUS-1B方法操作步骤/核心技术环节的比较不同穿刺针类型之间的比较实际上，针对临床实践的具体要求，已经开发设计出了各种穿刺针，而最早投入使用的是FNA穿刺针260现有文献报道的EUS-FNA活检成功率在88%至98%之间27-290然而，也有报道指出FNA技术可能导致获取的细胞样本和微观组织结构不足以进行后续病理学检查，从而促进了细针穿刺活检术(FNB)的出现。目前市面上有三种不同类型的FNB穿刺

16、针可供选择：反斜角Procore针、叉状SharkCore针(Medtronic,Minneapo1is,MN)和皇冠状ACqUireFranseen针(BostonScientific,Natick,MA)0叉状针具有经过设计改良的针尖，具有6个切割边缘表面,从而获得完整的样本并最大限度保留标本正常组织结构；Franseen针在尽可能多的获取组织同时还减少了标本破碎300从理论上讲，FNB穿刺针由于改良的取样能力，可以获得更多的保留完整组织学结构的标本。实际上，最近发表的meta分析提到文献中关于FNB相较于FNA的优越性结果并不一致。Khan等在2017年发表的一项meta分析纳入了15项研究的1024名患者，结果显示，除了联合使用FNA技术和快速现场评估的情况外