体外心肺复苏进展2023.docx

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1、体外心肺复苏进展2023心脏骤停后的存活率很低。在这种情况下，体外心肺复苏术（ECPR）于1966年作为终极复苏术首次问世。近60年后，体外生命支持组织（E1SO）登记在册的ECPR病例已超过15,000例，存活率为30%o本综述将讨论ECPR的背景、适应症、挑战和局限性。ECPR的基本原理院外心脏骤停（OHCA）患者的存活率约为8%,不同国家和队列之间的存活率差异很大，从0%到18%不等。据报道，院内心脏骤停（IHCA）的存活率在15%到34%之间。预测存活率的主要因素之一是心跳骤停与自主循环恢复之间的延迟时间。传统心肺复苏（CCPR）15-20分钟后，神经功能良好的存活概率约为2%oCCP

2、R仅能达到原生心输出量的25%至30%,导致组织逐渐缺氧最终导致死亡这可能是造成这一结果的原因。循环不足的CCPR持续时间被称为低流量持续时间。快速恢复重要器官的灌注和供氧对心脏骤停后患者的生存链和生活质量起着至关重要的作用。ECPR可确保没有ROSC的患者获得足够的器官灌注，包括大脑。在解决了低流量期间预后的渐进恶化问题后，就可以解决导致骤停的原因。定义ECMO（体外膜氧合）或EC1S（体外生命支持）在文献中同义使用。根据插管,ECMO使用两种主要操作模式：用于肺衰竭的静脉（V-V）模式和用于循环衰竭或ECPR的静脉动脉（V-A）模式。本次审查将专门涵盖ECPR背景下的V-AECMOoECP

3、R被定义为难治性心脏骤停期间的V-AECMO插管。顽固性心脏骤停被认为是尽管进行了15至30分钟的适当心肺复苏，但仍没有恢复自主循环。此外，ECPR包括进行开/关CPR的患者和没有稳定ROSC的患者。由于稳定的ROSC被定义为至少20分钟的自主循环，无需胸外按压和持续循环，因此ROSC后20分钟内的V-AECMO插管也被视为ECPRo不幸的是，ECPR定义没有具体说明V-AECMO插管的哪一部分必须在潜在稳定的ROSC后20分钟内完成，以便仍然符合ECPR的资格（仅有插管意图、成功穿刺血管、放置两个插管或运行中的ECMO系统）。理论上，具有潜在稳定ROSC（只是不符合20分钟标准）的患者与真正

4、难治性骤停的患者之间，疾病严重程度和结果可能存在很大差异。ECPR定义不够明确会阻碍科学研究的可比性，从而引入潜在的偏差。根据Utstein定义,在CPR期间（原发性肺衰竭）放置静脉ECMO（V-VECMO）不被视为ECPRoECMo系统ECMO系统由六个组成部分组成：血管通路插管、管路、泵、氧合器、热交换器和接口。许多不同的插管是可商购的，它们在操作和技术特征上有所不同。对于V-AECMO,典型的引流插管范围为21至27Fr.,而返回插管更小且更短（15至19Fr.）。引流管连接至泵。对于成人来说，大多数离心泵用于通过ECMO回路循环患者的血液，并提供维持整个ECMO系统的恒定血流并返回患者

5、所需的压力。接下来是氧合器。氧合器由半透膜组成，可以进行气体交换。ECMO回路的这一核心部件负责在患者血液中富氧并减少二氧化碳。V-AECMO回路的最后一部分是动脉（返回）插管。为了避免意外体温过低并进行有针对性的温度管理，将热交换器连接到回路。最后，ECMO由界面控制，向医疗团队提供反馈。氧合器模仿肺部的气体交换功能，而泵提供高达6升/分钟的血流量。最大血流量取决于插管的选择，较小的插管会产生较高的阻力，导致剪切应力增加和ECMO流量较低。通过调节吹扫气流及其氧气浓度，氧合器内氧气和二氧化碳的传输可以根据患者的需求进行定制。在V-A模式下,ECMO通过提供逆行机械循环支持，在功能上可以近似于

6、完全心肺转流。插管一般而言，采用两种插管技术：中央插管和外周插管。对于中央插管，需要进行胸骨切开术，以便将插管直接放置在右心房和升主动脉中。与这种高侵入性方法相比，外周插管的侵入性要小得多。文献报道，比较中央插管和外周插管的神经系统结果、死亡率和外周缺血相似，而中央插管的出血并发症更常见。由于外周插管不需要胸骨切开术，因此更容易获得，因此实际上是ECPR场景中唯一应用的技术。在三项大型随机对照ECPR试验中，使用了外周插管。具体来说，大口径插管通过患者的腹股沟血管（股总静脉和股总动脉）引入，其尖端分别位于上腔静脉和主动脉或骼总动脉。该手术通常使用Se1dinger技术在超声引导下经皮进行。在某

7、些情况下，可以采用透视检查来提供进一步的帮助，特别是当手术在心导管插入术实验室中进行时。手术切除也是一种选择，通常不用作一线方法。为了引流静脉血，使用21至27French插管（内径7.0至8.9毫米），最好延伸至上腔静脉。该插管的远端有一个大开口，并且有许多侧面开口，使其能够从相当大一部分的上腔静脉和下腔静脉以及患者的右心房抽取血液。返回的动脉插管通常具有15至19FrenCh（内径5.0至6.3毫米），并将血液逆行返回患者体内。对于经验丰富的团队来说，整个插管和连接过程大约需要10-15分钟。患者选择确定ECPR的合适候选人非常复杂。讨论的因素包括目击心脏骤停、旁观者心肺复苏、初始心律、医

8、疗状况和生物年龄（与预期寿命相关）。目前，明确的纳入和排除标准仍存在模糊性。国家建议不同,前瞻性随机研究使用了不同的纳入标准。表1中提供了E1SO提出的纳入标准作为说明性示例。Tab1e1E1SO建议的潜在ECPR纳入标准ECPR的Go标准，年龄70岁/旁观者心肺复苏，从骤停到心肺复苏的时间（“无灌流间隔）5分钟（即旁观者心肺复苏）室颤/无脉性室性心动过速/无脉性电活动的初始心律，从骤停到开始ECMo转机的时间（低灌流间隔60分钟ECMO之前的CCPR期间呼气末二氧化碳（ETco2）10mmHg（1.3kPa）/1间歇性ROSC或复发性心室颤动，心肺复苏过程中生命迹象的存在可以预测生存，不存在

9、已知的限制生命的合并症（例如，终末期心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、终末期肾衰竭、肝衰竭、末期疾病）并且与患者的治疗目标保持一致无已知的明显主动脉灌关闭不全（应排除轻度主动脉瓣关闭不全）ECPR后的生存率不仅受到复苏持续时间和事件情况的影响，而且还受到患者年龄和既往医疗状况的显著影响。因此，老年患者、已有严重器官损伤的患者或癌症未受控制的患者通常不考虑进行ECPRo最近一项利用全球体外生命支持组织登记处数据进行的调查显示，从40岁开始，死亡风险显著上升，这与预期时间有所不同。这强调了与患者选择相关的挑战，即使在传统上被认为很容易界定的类别中也是如此。追求ECPR的决定通常依赖于有限的初始数据，这些

10、数据后来可能会被证明是无效的，所有这些都是在时间敏感和情绪激动的背景下进行的。低灌流CCPR期间神经系统良好存活的可能性会迅速降低。在ECPR中，存活率同样随着之前CCPR的持续时间而下降，但存活率较高（20分钟时高达30%,60分钟时高达10-15%）。低灌流持续时间可以说是结果最关键的决定因素，显示出几乎线性的关系。这导致了普遍接受的范式，即ECPR应尽早进行，最好在“黄金时段内进行，以减少低灌流并改善结果。在崩溃和ECMO流程之间通常需要许多步骤；参见图1。认识到短期低灌流的重要性，有效的ECPR计划的重点是改进流程，以最大限度地减少低灌流。对于训练有素的团队来说，插管本身需要Io-15

11、分钟。如此快速的插管只能在针对ECPR优化的环境中实现。在最近发表的InCePtion研究中，从到达医院到开始插管的中位间隔为16分钟（四分位数IQR11至22）分钟，插管持续时间为20分钟（IQR11至25）分钟，该研究以其与现实世界的高度相关性而著称。；见图1。每个急救系统和医院的复杂性使得建立普遍适用的ECPR流程具有挑战性。考虑到不同国家和地区的应急系统和医疗机构的运作框架不同，本地化H作至关重要。类似于STEMI（ST段抬高型心肌梗塞）设定的时间基准，其中从入院到球囊插入的间隔作为质量控制，类似的原则也应适用于ECPR0图1,ECPR中的低灌流。给出了随机对照试验（RCT）中观察到的

12、复苏（低灌流）时间。三项随机对照试验研究了体外心肺复苏（ECPR）在院外心脏骤停（OHCA）患者中的作用。时间在ECPR中起着至关重要的作用，因为预后与低灌流持续时间呈强烈负相关。介绍了难治性OHCA的三个主要时间间隔现场花费的时间、运输期间的时间以及ECMO插管的时间。未显示非ECPR这三个主要方面之一（现场时间、交通和插管）造成的延误。值得注意的是，Arrest和PragUeOHCA试验都是单中心试验，而TnceptiorT试验是多中心试验ECPR的时机Rendezvousatinitiationhospita1-Distancetoofarforonsitecannu1ationortr

13、ansportationtoECPRcenter1oadandgo-Minimizetimeonscene-TheproximitytoECPRcenterwi11keepthetransportationtimeshortOnsitecannu1ation-1ongtransportationtimesareavoided-Cannu1ationmighttake1onger前面已经讨论了结果和CCPR持续时间（低灌流量持续时间）之间的相互关系。因此，通过尽早开始ECPR插管来缩短低灌流持续时间似乎很直观。然而，过早进行ECPR可能会带来风险，即没有难治性骤停的患者将接受不必要的高侵入性治疗

14、。为了确定从CCPR到ECPR的最佳过渡时间点，我们付出了许多努力。国际上采用了不同的紧急医疗服务系统。有些地区优先考虑就地抢救”的策略，而另一些地区则强调拉了就跑”的策略；参见图2。来自美国的数据表明，超过15-20分钟的CCPR的就地抢救策略没有任何好处。然而，在继续复苏的同时运送患者时，存活率会提高。这些观察结果与建议从CCPR过渡到ECPR的12分钟阈值的研究一致。建立从传统到ECPR的快速过渡需要克服后勤方面的挑战，以尽量减少低灌流持续时间；见图3oonscenetransportationcannu1ation1owf1owtimeO20囹tccannu1atetransporta

15、tioncannu1ation1owf1owtimeocannu1ationOnSCenetransportation物M图2,ECPR场景以及OHCA到ECPR中心的距离。与院外心脏骤停（OHCA）中心附近的体外复苏（ECPR）实施的潜在场景有关。主要目标是尽量减少低灌流时间。在拉了就跑场景中，OHCA发生在ECPR中心附近。一旦ECPR被指定为治疗目标，同时ECPR团队集合，受害者就会被迅速转运。当预期运输时间较长时，现场插管可以节省时间。当发现符合ECPR资格的OHCA患者时，ECPR团队会收到警报，并尽快将团队运送到现场。尽管在插管之前没有运输时间，但由于不寻常的条件,插管过程本身可能

16、具有挑战性。在更偏远的地区，遵循明尼苏达模式的启动医院会合可能是最佳选择。患者和ECPR团队聚集在这些专门的医院，医院配备了经过培训的人员。在所有情况下，理论上都可以在小于60分钟的低流量时间内实现ECPR插管和体外膜肺氧合（ECMo）运转。该图中给出的时间是估计值，并非来自临床试验。图3,体外复苏的挑战，节选。体外复苏（ECPR）必须与高度复杂的场景完美融合。与患者相关的因素、各种利益相关者和机构变量都会对结果产生影响。必须不断处理和调整众多因素，以确保流程简化。除本文概述的方面外，根据当地标准和患者路径的不同，还有许多方面可能具有重要意义。在重症监护室ECMR后患者的治疗是资源密集型的，费用高昂，需要大量人员参与。许多患者在ECMO启动后的头几天内死亡。在E1SO登记册中，尽管进行了ECPR,死