脊柱感染——临床特点、诊断与治疗探讨.docx

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1、脊柱感染一一临床特点、诊断与治疗探讨廖穗祥*陈立基(中山陈星海医院广东省中山市528415)摘要：脊柱感染是指脊柱的椎体、椎间盘和(或)椎旁组织受到某种病原微生物的侵犯、破坏所致的疾病。它占全身骨骼肌肉性感染的2-7%,虽然在临床上不常见，但随着我国人口老龄化、免疫缺陷、肿瘤病人以及脊柱外科手术量的增长，它的发病率也呈现出逐年上升的态势。因脊柱感染患者的临床体征特异性低，它的早期诊断是一个相当复杂和困难的过程，其有赖于完善的影像学资料，血培养结果和组织病理学证据。脊柱感染的治疗选择与感染部位、疾病进展、患者的年龄、身体状况及合并症相关。由于患者个体差异、合并症以及病原体的不同等方面原因，难以取

2、得一个普遍适用的诊疗指南。大部分脊柱感染都是可以通过保守治疗处理的。只有当出现了脓肿压迫脊髓或进行性马尾神经损伤，感染破坏骨性结构导致脊柱失稳，或保守治疗无效时才考虑手术干预。但无论是采取保守还是手术治疗方案的最终目的都是要达到消灭细菌和促进骨融合。此外，这两种治疗方案的选择都必须联合使用敏感抗菌素。如今，抗生素治疗的最佳持续时间仍有争议，但均不应低于6周。因此，脊柱感染的早期诊断与治疗是极具挑战性的。关键词：脊柱感染;椎间盘炎;椎旁脓肿;椎体骨髓炎;外科治疗;经皮椎间孔镜中图分类号R453.2jR639Spondy1odiscitisC1inica1features,diagnosisand

3、treatment1iaosuixiangChenIiji(Departmentoforthopedics.ZhongshanChenxinghaiHospita1.GuangdongProvinceZhongshancity,China528415,)AbstractSpondy1odiscitisreferstothediseasecausedbytheinvasionanddestructionofvertebra1body,intervertebra1discand(or)paravertebra1tissuebysomepathogenicmicro-organisms.Itacco

4、untsfor2-7%ofa11muscu1oske1eta1infections.A1thoughitisntcommoninc1inic,itsincidencerateofourcountryisa1soincreasingyearbyyearwiththepopu1ationaging,immunedeficiency,tumorpatientsandthegrowthofspina1surgery.Duetothe1owspecificityofc1inica1signsinpatientswithSpondy1odiscitis,ear1ydiagnosisisaverycomp1

5、exanddifficu1tprocess.Whetherear1ydiagnosiscanbemadedependsonperfectimagingdata,b1oodcu1tureresu1tsandhistopatho1ogica1evidence.Thechoiceofmanagementforspina1infectionisre1atedtothesiteofinfection,diseaseprogression,patientsage,physica1conditionandcomp1ications.Astheindividua1differencesofpatients,c

6、omp1icationsandpathogens,itisdifficu1ttoobtainagenera11yapp1icab1ediagnosisandtreatmentguide.Mostspina1infectionscanbecuredbyconservativetreatment.Surgica1interventionshou1dbeconsideredon1ywhenabscesscompressingthespina1cordorcaudaequinaaccompaniedbyprogressivenerveinjury,infectiondestroysthebonestr

7、ucture,resu1tinginspina1instabi1ity,orconservativetreatmentisineffective.However,whetherconservativeorsurgica1treatmentisadopted,theu1timategoa1istoe1iminatebacteriaandpromotebonefusion.Inaddition,thechoiceofbothtreatmentoptionsmustbecombinedwithsensitiveantibiotics.Nowadays,theoptima1durationofanti

8、biotictreatmentissti11controversia1,butitshou1dntbe1essthan6weeks.Therefore,theear1ydiagnosisandtreatmentofSpondy1odiscitisisverycha11enging.KeywordsSpondy1odiscitis;discitis;paravertebra1abscess;vertebra1osteomye1itis;surgica1treatment;percutaneousendoscopicdiscectomy脊柱感染定义是指特定微生物造成脊柱椎体、椎间盘和(或)椎旁组织

9、的感染。感染途径可来自创伤、手术以及血行播散“旬。脊柱感染占全身骨骼肌肉性感染的2-7%它的患者呈双峰分布，一个峰值在20岁以下，另一峰值在60至80岁之间小力针对其发病性别的调查报告显示男性/女性比例在2:1到5:1之间如力。发病率在1:20,000到1:100,000之间变化，发达国家的死亡率在2%和20%之间:然而，在过去的几十年间，脊柱感染的发病率一直处于上升期。这可能与当今成像技术的改进、临床诊断技术的提升、罹患慢性疾病的老年人群数量的攀升、静脉吸毒者数目的增加以及脊柱手术量的上升有关。脊柱感染患者的临床症状通常是非特异性的，最为常见的是胸腰痛(85%),其次是发热(48%)和轻度神

10、经瘫痪症状(32%)亿。由于其非特异性的临床表现，导致了脊柱感染的早期诊断十分棘手。1 .脊柱感染的途径及其分类一般而言，脊柱感染的途径主要是血源性和非血源性两种，后者是直接外部细菌接种或从毗邻感染部位延伸的结果。在成人中，椎间盘炎主要源于邻近终板，因脓毒栓子栓塞坏死，从而造成椎间盘继发感染。不同的是，婴幼儿椎间盘炎的起源是具有争议的，因其椎间盘的血供主要来自相邻椎体的滋养动脉和穿透椎间盘的小血管吻合支1因此，脓毒栓子不会首先造成骨性终板的梗死，而是宜接形成椎间盘的感染。通过血行播散的化脓性椎间盘炎主要侵犯的是腰椎(58%),其次是胸椎(30%)和颈椎(11%),2o这与结核性感染不同，结核性

11、感染主要侵犯的是胸椎并且通常超过两个节段,这是与非特异性化脓性感染相区别的一个显著特征。然而，脊柱感染随着病情的发展会扩散到骨性结构以外的周围肌肉组织。脊柱感染向相邻组织扩散是很少见的，但邻近组织的感染向脊柱侵犯并不少见，如咽后壁脓肿、食管破裂和手术植入物的感染等。直接外部种植感染的方式主要是医源性的，它是通过手术过程直接侵润所致。临床上脊柱感染的分类主要是依据感染部位进行,大致区分为椎管内感染（包括髓内脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿）、椎骨感染、椎间盘感染和椎旁感染。另一种分类方法是根据分离出的病原体类型进行划分。如非特异性感染的致病菌：葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌等：特异性感染的致病菌：结核分

12、枝杆菌，布鲁氏菌，白色念珠菌等。此分类方法的目的在于通过病原微生物的自身特点来权衡脊柱感染的严重程度及其风险因素来简化治疗选择。2 .脊柱感染的危险因素脊柱感染与患者的社会经济地位存在着相关性。个人经济条件差，生活周边卫生设施不足，获得医疗保健的机会有限，此类患者往往直到症状高峰时才能确诊，此时其生命体征通常处于不稳定的状态。脊柱感染最常见的诱发因素包括先前的感染，例如皮肤和软组织的感染，医源性内植物感染，泌尿生殖系统，胃肠道，呼吸道和口腔感染，高龄，静脉吸毒，H1V感染，免疫抑制及其潜在的合并症（如肝、肾功能衰竭），风湿病和肝硬化等。从膀胱炎到肾盂肾炎所致的尿路感染诱发脊柱感染是很常见的，约

13、占17%n”恶性肿瘤也是脊柱感染的危险因素之一山、脊柱手术所致的医源性感染被认为是脊柱感染最主要的危险因素，约占39.2%c,51o临床上有许多因素可能会促进脊柱感染的发展，但只有其中一些是可控的。其中不可控的危险因素包括高龄患者，美国麻醉师学会评分达到IV级或V级患者，肥胖、糖尿病共病患者，恶性肿瘤患者，药物滥用、慢性感染、长期全身性使用类固醇、营养状况差和免疫功能不全（尤其是H1V患者）；最主要的可控危险因素是脊柱手术，手术持续时间长、失血量大、手术部位及手术入路（腰椎比颈椎手术感染风险高，后路比前路手术感染风险高）,相同部位手术的次数（翻修手术感染风险高）。据统计这些因素使得脊柱术后的感

14、染率达到1-4%o需特别注意的是当皮下脂肪厚度50m肥胖患者接受脊柱手术治疗时，其发生微生物定植导致术后感染的风险会显著性增加.。3 .脊柱感染的微生物学特点脊柱感染主要由三种微生物引起：细菌-引起化脓性改变，真菌和寄生虫-引起肉芽肿样变，后两者相对罕见。脊柱感染的好发部位会因病原体的不同而有所差异。金黄色葡萄球菌是硬膜外脓肿最常见的病原体，约占30-80%t,i,71o更常见的病原体是凝固酶阴性的葡萄球菌和几种特殊类型的链球菌，它们与椎体、椎间盘感染、椎旁脓肿均有相关性。大肠埃希菌也是容易引起脊柱感染及椎旁脓肿的常见菌。真菌引起的脊柱感染是很少见的，但偶有关于曲霉属、念珠菌属和新生隐球菌感染

15、的个案报道。尽管诊断方法较过去已有长足的进步，但是目前临床上仍有三分之一的病例仍是无法准确找到病原体的四。在过去的半世纪以来，脊柱外科学者们一致认为结核菌是脊柱感染的最常见菌群，甚至有研究表明高达59%的脊柱感染源自结核菌:。但近10年来，脊柱感染细菌谱发生了明显的变化。2010年的一项研究表明，结核所致的脊柱感染占比不到总案例的四分之一，取而代之的是金黄色葡萄球菌感染，它的占比由原来的20%提升至现今的84短，铜绿假单胞菌的脊柱感染是较为少见的，它的病因与静脉滥用药物有关，但是金黄色葡萄球菌仍然是吸毒者的主要病原体。此外，肠杆菌属所致的脊柱感染也从7%升至33%,该类型致病菌与泌尿系、胃肠道

16、的感染、免疫抑制、糖尿病及高龄有关.闻。链球菌和肠球菌也是脊柱感染的常见菌属，可占病例数的5%至20%,但厌氧菌所致的脊柱感染其分离出病原体率不到4%二脊柱沙门氏菌感染是极为严重且罕见的，多见于镰刀型红细胞贫血症的儿童。表皮葡萄球菌与内植物感染相关，而凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌由于其毒力低，它们所致的脊柱感染往往发展缓慢。人畜共患的布鲁氏菌感染主要在畜牧业发达的地中海沿岸和中东地区流行，它在脊柱感染的占比约为6T2短3脊柱的真菌感染是极为罕见的，它主要是免疫功能低下的机会性感染。同样，棘球蝴所致的脊柱感染也是相当罕见的，它主要发生在热带经济落后地区。在儿童中，脊柱感染最常见的菌株是金黄色葡萄球菌和链球菌，而金氏杆菌感染也偶有报道。尽管与脊柱感染相关的病原体种类繁多，但大多数情况下都是单一病原体的感染而不是多重细菌感染，后者仅占病例数的10铲V同时，迁移性的脊柱感染常见的远处感染部位包括泌尿生殖道（17%）,心脏（心内膜炎，12%）,皮肤和软组织（11%）,血管内植物（5%）,胃肠道（5