超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书.docx

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超声引导下星状神经节阻滞术知情同意书尊敬的患者/患者直系亲属/监护人：患者临床诊断为;拟于局麻下进行（部位），以期达到 的目的和预期效果。该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医师除口头向你说明外，同时要与你签定知情同意书,请阅读下文,慎重考虑是否接受手术。口 1、药物过敏；口 2、感染；口 3、血管、神经损伤可能；口 4、高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能；口5、局麻药物进入血管引起休克、心律不齐等；口 6、等等其它可能出现的手术前无法预知的意外；口7、因个人体质或原发病需特别说明的其他情形：在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范或减少以上不良现象发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应措施进行救治。替代方案：非手术治疗。通过药物、理疗等治疗缓解症状。患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意 接受该手术,并愿意承担相应风险和费用。患方签字人：与患者关系：住址：电话：日期：年 月日医师：日期：年 月日医师：日期：年 月曰