非因工因病劳动能力鉴定申请表.docx

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非因工（因病）劳动能力鉴定申请表个人基本信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片身份证号：联系电话：家庭详细地址：联系地址：用人单位：用人单位联系人及电话：参加工作时间连续工龄职务或工种伤病发生时间医疗期确定时间伤残部位申报事项确认栏伤病情况医疗经过申请事项：本表所填内容真实、完整，如有不实本人愿意承担一切责任。签名：申请单位意见（印章）年月日报送部门意见（印章）年月日