2024慢性肾脏病个案管理与长期照护体系的构建及应用.docx

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1、2024慢性肾脏病个案管理与长期照护体系的构建及应用个案管理这个词越来越频繁地进入到医疗照顾领域,今天本号刊出一篇慢性肾脏病个案管理的案例，通过以护士为主体的个案管理师角色，利用互联网系统资源，为慢性肾脏病患者构建了个案管理模式。通过该模式的实施运行，目标人群得到了有计划的综合管理，相关的重要过程和预后指标有了明显的改善，在个案管理的实施和效果方面，给我们留下了深刻的印象。当我们分享文章之际，我们首先一起来学习个案管理的基本知识：1、个案管理的定义：个案管理是指系统性的临床照护服务过程，通过个案管理师的整合与协调，促进团队合作，达成病患医疗照护的目标。个案管理目前已广泛运用于各类慢性病的长期照

2、护情境及群体中。2、个案管理发展背景：个案管理始于上世纪九十年代的美国，1995年建立了全球第一个个案管理实践标准，此后历经数次再版。本世纪初个案管理进入中国大陆地区，主要在慢性病管理上有一些探索和实践如糖尿病，爱滋病，慢阻肺和慢性肾衰等。3、个案管理的基本要素：个案管理大抵按照管理过程五要素来划分：(1)界定个案；(2)评估和计划；(3)协调和转介(referra1);(4)服务的实施；(5)监督、评价和再评估。4、个案管理的实施主体：实施个案的主体可以有多种形式：（1）由个人或一组团队；（2）一般治疗师或个案管理专家；（3）专职人员和/或义务工作人员；（4）受过专业训练者或原本就属于个案主

3、体系中的相关他A（1evine&F1eming,1984）05、个案管理的开展模式基于不同照顾对象而会有不同照顾模式（1）社会性（SoCiaI）照顾模式主要是针对居住于小区中的完好个人，提供他们所需的服务及协助健康照顾；（2）初级照顾模式（Primarycaremode1）是奠基于传统的医疗模式上，通过协调的方式来提供一个合适的照顾服务如糖尿病高危人群的饮食指导k3）医疗社会模式（MediCa1s。Cia1mode1）的服务对象则是针对有疾病危机的个案或是有需要住进医疗机构的慢性病患者，通过整合性医疗与社会的服务提供类似的居家护理和照顾服务，使案主减少对机构依赖。（卢明斯1oomisfI988

4、）慢性肾脏病（ChrOniCkidneydisease,CKD）是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍，我国患病率为10.8%,已成为非常严重的公众健康问题和卫生经济负担。CKD是一种进行性恶化的疾病，随着疾病的进展，以及各种危险因素的推进，最终进入终末期肾脏病需要肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。KDIGO指南指出，除药物治疗外，对患者定期随访、合理饮食、生活方式指导等有效综合管理，能延缓肾功能损害进展速度，提高患者生活质量，重大意义。国内对CKD患者的个案管理模式处于探索阶段，有少量研究报告，也取得了提高患者治疗依从性，改善患者生理功能，提高患者生存质量等效果。但以系统、规范、个性

5、、智能”为特点的CKD个案管理模式目前在国内还处于初步探索阶段。具体表现在：尚未建立系统的照护体系，缺乏多学科合作的专职管理队伍；缺乏对患者长程照护的规范化、标准化流程；缺乏实施管理的个性化方案；缺乏信息化的管理手段，面对庞大的CKD人群进行长期综合管理所产生的海量数据，信息化管理手段的缺乏已成为管理的瓶颈；以上问题制约了CKD患者个案照护模式的实施和推广，导致接受到综合高质量管理的患者数量极其有限。因此，借鉴国内外相关研究成果及实践经验，建立我国规范化、标准化、个性化、智能化且切实可行、易于推广的CKD患者个案管理模式，成为国内肾脏病领域的重要任务和当务之急。我院于2013年开设肾病专病管理

6、门诊，2014年3月正式成立慢性肾病管理中心，组建由肾脏病医生、专科护士、药师、营养师等组成的多学科合作管理团队，由CKD管理专职护士为主导解决慢性肾病患者个案管理模式实施及推广应用中的一系列关键问题：“怎么管理”的问题（建立规范化、结构化长期照护体系）；“管理什么”的问题（构建系统化、个性化个案管理模式）；高效管理”的问题（建设CKD管理信息系统）。创建了标准化、结构化CKD长期照护体系1.1.1 组织机构及人员组成：2013年6月开设由专职护士出诊的肾病专病管理门诊，开展慢性肾病管理工作。CKD管理中心，由1名护士长和1名专职教授主管，团队配备5名专职护士、2名心理咨询师、1名临床药师和2

7、名营养师。开设每周7天的专家门诊，同时开设每周7天的肾病专病管理门诊，由专职护士出诊，结合医生治疗方案为患者提供全面的营养管理、用药管理、运动管理、血压控制、相关疾病及并发症管理、改变不良生活方式、心理疏导等综合管理以及长期、规范的档案管理等。目前已对13000余名患者实施系统化管理。1.1.2 管理流程：入组一评估患者身心健康状况一分类患者群体T出院第1、2周进行电话随访、了解患者接受及执行情况T初期门诊随访1次/月T前往肾病专病管理门诊一生命体征、身高、体重测量一评估身心健康状况-生化检验-评价管理效果并再次评估存在的新问题根据健康教育计划以及新出现的问题进行宣教T调整方案，进行针对性干预

8、合理运动指导-心理干预：患者及家属T继续门诊随访（1次/1-3月）并记录自我管理情况一院外随访体系（通过电话、微信、APP等方式提醒复诊，传递健康相关知识等）；或脱访出组。1.1.3 随访管理形式：门诊随访（每月1次，稳定期2-3月1次）+电话随访（按需）+微信公众号咨询（按需）+肾友会（每半年1次）+社区义诊（每年1次）等。1.1.4 效果评价指标体系：包括a.CKD管理达标率：饮食达标率、规律随访率、周期性检查完成率、血压控制达标率、血脂控制达标率、血糖控制达标率等；b.临床生理指标：生化指标及肾功能进展情况，如死亡、进入肾脏替代治疗、血肌酊值翻倍和（或）肾小球率过滤（GFR）资料发放入社

9、区义诊“微信公众平台实时资讯出组患行畸性的跟踪随访，每年1次电话随访，了解出组后患者病情进展情况。图1CKD患者长期照护体系构建了系统化、个性化CKD患者个案管理模式1.2.1 标准化个案管理内容：a.营养管理：针对CKD患者营养管理关键内容，如优质低蛋白饮食，限钠、钾、磷的摄入，低脂少盐等实施营养管理，包括营养评估、营养计划、具体实施方案、营养评价；b.相关疾病及并发症管理：患者自我管理内容、定期复查、肾性骨病、肾性贫血、肾脏替代治疗方式的介绍与选择及早期准备、肾移植准备事项及流程、紧急就医时机的把握等；c用药管理：使用特殊药物注意事项；d.生活方式管理：戒烟戒酒，规律作息时间；e.运动管理

10、：根据身体素质进行有氧运动，合理计算耗氧量进行运动指导；f心理照护：采用希望理论策略，提高患者希望水平，减少其焦虑、抑郁、自我感受负担等负性心理，提高患者生活质量。1.2.2 分类型个案管理方式：采用慢性肾病患者自我管理量表和Herth希望量表对患者进行预测评，通过聚类分析、判别分析、类型特征分析等方法将患者进行分类建立了3类CKD患者群体模型，分析不同类型患者特征并进行命名：I类为高希望高自我管理能力型，U类为中希望中自我管理能力型JH类为中低希望低自我管理能力型。制定分类型个案管理方案（表1）。ICKD名身分HN个富智甲方系评估I#离伞不。央管此施力NII#In类4*1定格与计划物了息才畜

11、京后制定，弊为计划,并像41B安樗实羔n，诲1次/3月或核零1i1-21MMW1次4月或枝薯电话电，1次AI次71I次/15大APP开放/印行词t按计划0动检青川决门中匐方七号后Ie叟当B嫉黑点讲屋，月0廛，与技要求年：与2次tf4W*（2次仰）箴卖，创新管噎典.*分享夫依电方爽、二力爽中奏r鱼压投胤能4爽、*府位副能手要塞CVtf0ftW*护士鲂与彳Atp*M瀚.或理停费料与小利品It1I公众平台I里B椎企哥小知识/开心一和门4“书11月,并控曾息才玄长古可反APP反It行上情（包括修谏量寰时同上僮（修季C所管理情充如命压.而*.伏畲等）*Attf.T曼中H交由步承护士上停身才除复除时也/上

12、，包稽基爆生#证、症状体狂、炎修“辱号董绪累.M的睛就、饮食许体.J欷情尻尊,了*马，/情动专及X0目柞怯改情比Ig目标怯质*序通人下一S柞I若目掠东地成.t时方冢CKD管限常管立务恋实时记录毫升每冰生用*林尊评价个事管才的口破性.图2.CKD患者个案管理模式建设了智能化、互动化“互联网+CKD管理信息系统13.1建设随访管理信息系统：CKD患者管理系统模块有：患者基本信息、体格检查、实验室检查、辅助检查、用药情况、健康教育、营养宣教、运动指导、随访提醒、结案等。具备全程档案管理、随访提醒、个性化营养食谱制定、数据统计分析等功能。该系统与医院信息系统（H1S）门诊医生工作站、电子病历（EMR）

13、、检验信息系统（1IS）进行了无缝连接，患者基本信息、实验室检查、辅助检查、用药情况、住院病历等数据可自动提取。并与患者APP端进行进行对接，为患者提供从住院到出院、居家的及时有效全程化个案信息管理。1.3.2 设计APP患者端：为患者提供从住院到出院、居家的及时有效全程化个案信息管理。包括报告杳询、日常记录（生命体征、饮食、运动）、在线咨询、健康教育、随访提醒、满意度评价等功能模块。APP与随访管理系统之间通过互联网进行内外网互通。建立临床资料数据库：全面收集患者的临床资料，建立大型CKD患者临床数据库。检验追踪图3.CKD信息管理系统截止2018年12月，专职护士通过对2763名CKD患者

14、进行了个案管理工作，患者CKD管理达标率显著提高：规律随访率由47.4%增加至55.6%、饮食（优质低蛋白）达标率由21.2%增加至36.5%、不良生活方式（吸烟）发生率由41.3%降至37.3%、周期性检查完成率由46.7%增加至50.3%、血压控制达标率由60.9%增加至64.1%、血脂控制达标率由46.9%增加至51.4%;生理及心理指标得到改善(P0.05);肾脏终点事件(死亡、血液透析、腹膜透析、肾移植)发生率显著降低(P0.05)o自2019年12月以来,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情迅速覆盖全球,形势十分严峻,以慢病为特点的CKD管理暴露出一系列的问题：传统管理路径受阻：肾脏专科门诊及住院人数短期内显