耳鼻咽喉科鼻内镜下后鼻孔闭锁修复术治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻内镜下后鼻孔闭锁修复术治疗常规新生儿中先天性后鼻孔闭锁的发生率约为1/8000,病因发生迄今未全明，大多认为系先天发育缺陷，常伴有其他发育畸形。先天性者，约90%为骨性及混合性；后天性者皆为膜性。骨性的闭锁隔多由扭曲形骨片所构成；混合性者则既含骨片又含软骨。闭锁隔可厚达112m不等。多数在2mm左右，但常为周边厚，中央薄。有时中央可见小孔，但患者仍觉鼻塞。先天性的膜性隔可菲薄如纸，但少见。闭锁隔（或膜）可分为4缘2面：下缘位于腭板上；上缘附着于蝶骨体下；外侧缘与蝶骨翼突内侧板和腭骨垂直板相接；内侧缘多在犁骨侧面；前为鼻面；后为咽面。两面的黏膜分别与所在腔体的黏膜相延续。闭锁隔（或膜

2、）可为完全性或不完全性；单或双侧。女比男多2倍。单侧不完全闭锁常漏诊，凡有阵发性窒息表现的新生儿应考虑本病可能。完全性闭锁会影响面骨发育、高腭弓或硬腭不对称、鼻中隔偏曲、鼻音、失嗅、头痛。诊断靠经鼻触探、滴鼻反流、后鼻孔镜检、鼻咽指检、X线造影、CT,但纤维鼻内镜检查最有用而损伤小。治疗唯赖手术，手术时机有争论，大多是针对先天性者的。尤其对新生儿先天性双侧闭锁者，多数赞成宜早施术。其理由是：先天性闭锁者中虽90%为骨性，但新生儿的骨板菲薄，骨质柔软较易穿破，若为膜性闭锁则更易施术，因等待愈久，瘢痕或肉芽组织形成的危险愈大；早建立鼻呼吸有利于面骨正常发育；施术使之经鼻呼吸是消除窒息危险的根本措施

3、；新生儿对术后置留的固定物有较强的耐受性；新生儿的住院时间和疗程均短于岁数较大者等。主张手术缓行者，考虑较多的是患儿的全身状况、手术安全性等问题。建议将手术推迟到12岁之后或更晚施行。近年来由于鼻内镜的发展，经鼻内镜后鼻孔闭锁修复术已广泛采用。就手术径路而言目前大致有4种手术进路：1经鼻进路优点是：进路简便，适用于鼻内镜手术；损伤较小，无碍发育；较少受年龄限制，尤宜于婴幼儿患者;膜性闭锁者也多用此路径。缺点是：术野受限，伴鼻腔狭窄或硬腭高拱者尤其受限；暴露不充分，难以切除足够的犁骨后缘，有损伤咽鼓管和颅底的可能性，对坚硬厚实的闭锁板无能为力；术后较易发生狭窄或闭锁。2 .经腭进路心其优点是可在

4、较广的直视术野下彻底去除闭锁隔；适用于其他术式失败的病例或厚实的骨性隔；能有效地获得黏膜瓣，使之覆盖新建后鼻孔的创面，以减少瘢痕组织形成，手术彻底，扩张时间短。缺点是，手术时间偏长，手术创伤较大，出血较多，妨碍术后经口进食，需要大块切除硬腭的后三分之二，不利婴幼儿颌骨发育，不适用于新生儿。3 .经鼻中隔进路术中需切除犁骨后缘，有可能影响婴幼儿鼻腭部发育，故只适用于8岁以上儿童，或需要同时行鼻中隔矫正术或鼻成形术者。4 .经上颌窦进路手术不沿中线进行，视野受限，损伤较大，仅适用于成年人。因后两者有可能影响患儿的鼻中隔和上颌的发育，极少施用。术式多在前两者中酌情选择。（一）适应证1先天性后鼻孔闭锁

5、。5 .后天性后鼻孔闭锁。（二）鼻内镜下后鼻孔闭锁修复术的优点包括：直视下操作，视野清楚，动作准确，损伤轻,手术成功率高；可以同时行双侧手术；适用于任何年龄段的患者；可同时处理鼻腔、鼻窦疾病，也可在鼻内镜下对存在的鼻腔、鼻窦变异进行预防性矫正。（三）术前准备1 .CT轴位扫描了解是骨性还是膜性闭锁，闭锁板的范围及其与毗邻结构的解剖关系。2 .常规鼻内镜检查了解闭锁板的位置，范围及其与鼻内临近结构（颅底，鼻咽后壁，咽鼓管圆枕等）的关系。（四）体位与麻醉平卧，肩下垫枕，头后仰位，头略偏向右侧。气管内插管全麻。应用鼻减充血剂收缩鼻腔黏膜。在鼻咽部放置纱布团，作为定位标志。1%利多卡因加1%0肾上腺素

6、溶液注射于下鼻甲行局部浸润麻醉。（五）手术步骤1 .应用4mmO鼻内镜：如婴儿鼻腔太窄，可以选用2.7mm鼻内镜。仔细识别和判断后鼻孔闭锁的位置和范围。闭锁隔（板）的外侧界是中、下鼻甲，内侧界是鼻中隔，上界为蝶窦，下界为鼻腔底。2 .应用镰状刀在闭锁板前面做一个十字或工字形黏骨膜切口，用小剥离子仔细剥离黏骨膜，将黏骨膜瓣向周围翻转，充分显露黏骨膜后方的闭锁骨板。3 .若为膜性闭锁，可直接将闭锁板打开。4 .在闭锁的骨板上常有一小孔，可以用小吸引器头，电钻或其他合适的器械扩大这一骨孔。如找不到闭锁板上的骨孔，可以在闭锁骨板的内下部钻一骨孔，此处骨质较薄也最安全。5 .将骨孔向外侧扩大至腭骨垂直板

7、和翼内板，向下达腭骨水平板，向内达鼻中隔，向上至蝶窦。扩大闭锁板的骨孔时，注意不要损伤鼻咽侧壁的黏骨膜、咽鼓管、颅底、蝶腭神经、血管束及蝶窦等重要结构。6 .用黏骨膜瓣覆盖裸露的骨质。放入柔软，合适的聚乙烯扩张管。扩张管的后端要超过新形成的后鼻孔，将扩张管的前端缝合固定于鼻小柱上。7 .电凝或射频充分止血，酌情填塞鼻腔，结束手术。（六）术后处理8 应用足量有效的抗生素1周，预防感染。2 .对婴幼儿，应严密观察，加强护理：如给氧、吸痰、除痂等。3 .术后早期，对留置于新生儿鼻中的扩张管，须予以特别重视：保持通畅，严防脱落，以保障有效的“用鼻”呼吸。床边宜预备同型号的硅胶扩张管，以防管腔堵塞或扩张管脱落发生窒息。4 .术后48小时抽出填的凡士林纱条，每日精心换药。5 .局部治疗：可给予1%3%链霉素液滴鼻、应用润滑油,雾化吸入疗法，防止鼻腔干燥。6 .68周后拔除扩张管。