全身性糖皮质激素预防儿童拔管后上气道梗阻的应用进展2023.docx

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1、全身性糖皮质激素预防儿童拔管后上气道梗阻的应用进展2023摘要上气道梗阻(UAO)是儿童气管插管拔管失败常见原因之一。糖皮质激素(GC)能减轻气道损伤所致的炎性水肿，可能有助于预防拔管后UAO,但其疗效仍存在争议。虽然有相关指南、共识建议存在拔管失败风险的高危患儿预防性应用全身性GC,但国内外尚无统一的用药方案。本文就全身性GC预防儿童气管插管拔管后UAO的临床研究进行综述，以期为临床治疗提供参考。气管导管拔除后上气道梗阻(UPPerairwayobstruction,UAO)是拔管失败的常见原因之一。因儿童具有声门下腔黏膜下组织疏松、局部血管及淋巴组织丰富、喉软骨支撑能力差、气道直径小、咳嗽

2、反射及纤毛运动功能差等解剖及生理特点,拔管后UAO发生率较成人更高。一项在多国家、多中心开展的儿科撤机实践调查显示，儿童重症监护病房(PediatriCintensivecareunit,PICU)的拔管失败率约为5%101oberger等2研究报道了美国单中心PICU内的844例计划拔管患儿，拔管失败率为10%,其中UAO占51%,提示UAO是儿童拔管失败最常见的原因。喉痉挛、喉水肿是拔管后发生UAO的常见原因。为预防儿童拔管后UAO,临床实践中常在拔管前行气囊漏气试验评估拔管后UAO的发生风险，针对高危患儿使用利多卡因、糖皮质激素(g1ucocorticoid,GC)等药物,同时在拔管后立

3、即使用包括经鼻高流量氧疗、无创通气、持续气道正压通气在内的无创呼吸支持进行序贯治疗3,4O尽管相关指南、共识均建议高危患儿预防性应用全身性GC,但其疗效仍存在争议。有研究显示，预防性使用GC可减少儿童拔管后喉头水肿、降低拔管失败率5,6,702016年，欧洲儿童机械通气共识会议建议对拔管后喘鸣风险高的患儿使用GC8;同年，法国麻醉和重症医学学会等共同制定的PICU气管插管拔管指南建议，若预防性使用GC,至少要在拔管前24h开始应用90但近年多项研究表明，GC在改善儿童拔管后喘鸣、降低拔管后WeStIey哮吼评分方面并无明显优势,且治疗组与安慰剂组拔管失败率的差异无统计学意义10,11,12o现

4、主要就全身性GC预防儿童气管插管拔管后UAO的有效性和安全性等相关研究进行综述，以期为临床治疗提供参考。一、GC预防拔管后UAO的作用机制置管操作和插管期间的机械损伤以及气管导管的压迫作用可引起局部血流减少，插管后数小时内就会出现局部黏膜缺血性损伤、炎性细胞浸润,导致气道炎性水肿13,14,150GC可以通过抗炎作用减轻喉水肿，从而减少拔管后AOoGC能抑制白细胞边集、黏附、趋化等作用，既降低毛细血管通透性、增加血管紧张性、保护内皮屏障功能，又抑制炎症介质的产生16o动物研究表明，GC可显著减少插管创伤区域的炎症细胞浸润13OCheng等17研究也显示，拔管前预防性使用GC可使白细胞介素(in

5、ter1eukin,I1)4和I1-10等抑炎因子在拔管后4h升高,I1-6.I1-8等促炎因子在拔管后24h降低。另一方面，拔管后气道黏膜修复过程中可合并毛细血管增生、成纤维细胞激活和增殖，引起肉芽组织增生及瘢痕挛缩，导致UAO18,19o而GC能促进巨噬细胞对凋亡细胞、碎片的吞噬，抑制毛细血管、成纤维细胞增生及胶原蛋白合成等伤口愈合过程，防止粘连、瘢痕形成口6,推测GC也可能通过减少瘢痕形成降低拔管后UAO发生率。二、预防性GC在儿童气管插管拔管后UAO中的应用国外现行指南、共识均建议，存在拔管失败风险的高危患儿预防性应用GCo2023年，儿童急性肺损伤和脓毒症调查协作网制定的首个儿童呼吸

6、机撤机国际临床实践指南将存在以下任一情况的患儿定义为拔管后UAO的潜在高危人群，包括多次插管尝试、存在插管创伤、实际气管导管内径大于适龄气管导管内径、气囊漏气试验阳性即带套囊气管导管漏气压力25cmH20(1cmH20=0.098kPa)1上气道解剖异常等3o现有研究中，以地塞米松和甲泼尼龙在预防儿童拔管后UAO中的应用较多。(-)地塞米松对计划拔管患儿进行地塞米松预处理，有助于降低UAO发生率。Iyer等7进行了1项配对Meta分析，纳入了来自6项随机对照研究的473例危重患儿，插管时间均超过24h,结果表明与安慰剂组相比，预防性使用地塞米松可以降低拔管后UAO发生冢OR=O.40,95%C

7、I0.21-0.73,P=0.003),但两组再插管率的差异无统计学意义；地塞米松组中仅极少数患儿出现消化道出血(1/751高血压(1/116)等不良反应。拔管前早期应用地塞米松预防儿童拔管后UAO的效果可能更佳。Iyer等7进行的另1项包含8项随机对照试验(835例)的Meta分析显示，拔管前至少12h应用大剂量0.5mg(kg次),OR=0.13,95%CI0.044-0.36或小剂量地塞米松0.15-0.5mg(kg次),OR=0.15,95%CI0.035-0.58均可减少UAO发生；若在拔管前至少6h应用，贝大剂量地塞米松组(OR=0.30,95%CI0.14-0.55)较小剂量组疗

8、效更佳(OR=O.42,95%CI0.17-1.0);而拔管前6h内无论使用何种剂量的地塞米松，与非地塞米松组比较，UAO发生率的差异均无统计学意义。儿童呼吸机撤机国际临床实践指南也建议高危患儿至少在拔管前6h应用地塞米松，但并未明确地塞米松的剂量、频次等30研究显示，喉水肿常在拔管后1h内观察到，再插管则集中在拔管后2h内，两者很少发生在拔管24h后20,21o地塞米松作为长效GC的代表，作用持续时间为2036h22o因此，在拔管前至少6h应用地塞米松可能使存在拔管后UAO高危因素的患儿获益，且该方案可覆盖大多数拔管后UAO发生的时间段。尚不明确多剂地塞米松预防拔管后UAO的疗效是否优于单剂

9、地塞米松。1ee等23研究显示，拔管前多剂地塞米松能增加气管导管气囊的绝对漏气量及相对漏气量，且效应可持续至末次给药后24hoAhn等24对9项随机对照试验的2098例成人患者进行了1项网络Meta分析，与安慰剂相比，多剂和单剂GC均可降低再插管率（OR=O.43,95%CI0.250.72;OR=O.31,95%CI0.14-0.69）,但多剂与单剂GC组的再插管率差异无统计学意义。儿童相关研究中地塞米松大多为多次给药10,11,12,25,尚缺乏多次给药和单次给药的疗效对比研究，需进一步开展相关研究明确地塞米松的给药剂次是否影响其预防儿童拔管后UAO的疗效。（二）甲泼尼龙甲泼尼龙可有效预防

10、成人拔管后喘鸣、降低拔管失败率,总体安全性较好。但儿童相关研究较少。作为中效GC的甲泼尼龙作用持续时间为1216h22o与地塞米松相比，甲泼尼龙起效更快，静脉给药后约08h即可达血药浓度峰值2602007年，Franois等20进行了1项多中心随机对照研究，共分析了698例插管时间超过36h的成年患者，甲泼尼龙组355例、安慰剂组343例，甲泼尼龙组在计划拔管前12h开始静脉注射甲泼尼龙（每次20mg,每4小时1次，共4剂），显著降低了拔管后喉水肿发生率（3%比22%,P0.001）和再插管率（4%比8%,P=0.0212023年，Kuriyama等27对251例使用相同预防性甲泼尼龙给药方案

11、的成人气管插管患者进行了1项回顾性队列研究，拔管后喘鸣发生率为7.6%,再插管率为10.8%,总体安全性良好，最常见的不良反应为血糖升高，其中72h内血糖升高100mg/d1者占30.3%（73/241）,也有少数患者新出现数妄（7.7%,18/235感染（7.6%,19/251X血栓(0.8%,2/251消化道出血(0.4%,1/251)等。拔管前紧急应用甲泼尼龙可能会降低拔管后UAO发生率。李鑫5进行了1项随机对照研究，共纳入80例拔管前评估为低风险气道的经口无囊气管插管患儿，年龄为(2.691.44)岁。患儿被随机分为甲泼尼龙组和地塞米松组，分别在拔管前30min静脉注射甲泼尼龙40mg

12、、地塞米松5mgo甲泼尼龙组拔管后喉水肿发生率更低0比10%(4/40),P=0.040尽管两组再插管率之间的差异并无统计学意义，但80例患儿中仅有2例再插管，且均来自地塞米松组。因此，拔管前短时间内单剂应用甲泼尼龙有可能降低UAO发生率，尚缺少儿童拔管前预防性使用甲泼尼龙的大样本高质量研究。(三)氢化可的松有1项成人研究表明，部分长时间机械通气的重症患者存在继发性肾上腺皮质功能不全,提示对此类患者适当补充应激剂量氢化可的松可提高撤机成功率并缩短撤机时间28o但在儿童中的疗效尚缺乏研究，其原因可能与这类药物半衰期短，抗炎作用相对较弱有关22o综上所述,应尽可能在计划拔管前1d评估拔管后UAO危险因素,针对高危患儿可考虑预防性应用GCo但有研究表明，当气管插管时间超过24h,90%以上的患儿存在某种形式的喉损伤，从轻度喉水肿到肉芽形成，临床表现也从声音嘶哑到需要重新插管或气管切开的严重UAO不等，但多数为一过性、轻微喉损伤，症状多在2h内消失，仅约18%的喉损伤为危及生命的喉气管狭窄、需要内科或外科干预29,300尚缺乏针对不同插管时长激素使用方案的对比研究。因此，绝大多数气管插管患儿无需常规预防性应用GC,应充分评估后合理应用，但GC预防儿童拔管后UAO的最佳药物种类、时机、剂量及疗程仍有待进一步研究。