弘毅中学特异体质学生调查登记表.docx

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弘毅中学特异体质学生调查登记表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭基本信息家庭住址父亲姓名联系电话母亲姓名联系电话特异体质描述目前状况是否适合参加体育活动备注家长（监护人）签名：填表说明:为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任，体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请各位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。1、特异体质情况描述填写：若无特异体质情况的填写:无若有特异体质的请详实填写，如:先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病、重度过敏反应（写明过敏源）以及其他严重的疾病。2、目前情况填写:稳定或者经常发作。3、是否适合参加体育活动填写:是或者否。4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。5、父亲姓名、母亲姓名由家长亲自填写，至少一位家长按手印。