2023年医院感染管理工作总结.docx

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1、2023年医院感染管理工作总结本年度医院感染管理科在院领导的大力支持下，在医院感染管理委 员会的指导下，在全院工作人员积极参与下圆满完成医院感染管理防控 的各项工作，现将本年度的工作总结汇总如下：一、医院感染质控中心管理L参与X市卫健委医院感染质量控制中心组织对各县区二级 医院感染质控工作进行指导评价，通过现场督导、询问、交流，将存 在的问题进行反馈后完成追踪整改反馈。2.根据X义市卫生健康委员会关于印发2023年义义市医政医 管工作要点的通知（卫医2023X号）要求，为进一步加强XX区 基层医疗机构感染管理工作，成立XX县医院感染质量控制中心，并组 织医院感染质量控制中心人员对义X县基层医疗

2、机构进行医院感染质 控控制工作进行指导评价，通过现场督导、询问、交流，并将存在 的问题现场提出整改措施并落实整改。二、强化医院感染分级管理严格执行医院感染管理办法及卫生行业相关规范及标准，落实 各项医院感染管理制度、消毒隔离制度，规范各项操作规程及流程；医 院感染三级管理：医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室感控小 组，每季度召开一次医院感染管理委员会、医院感染管理质控会，每月 进行医院感染管理相关知识培训，实行科主任负责下的科室管理，在覆 盖全院所有临床医技科室的前提下，着重加强对重点科室、重点部门、 重点环节的医院感染管理。三、加强全院各级各类人员医院感染相关知识及技能培训1 .制定

3、培训计划，多种形式进行培训。采取集中授课的方式对传 染病防治法、医院隔离技术标准、医院感染诊断标准、病 区医院感染管理规范医院感染管理办法、医务人员手卫生规范、 医院感染相关监测指标要求等进行全员培训。分级分类进行乙类 乙管新冠病毒感染防控对策、多重耐药菌感染预防与控制、2023 年医院感染现患率和血液透析相关调查培训重点解读。产房医院感 染预防与控制标准、新入职员工医院感染管理相关知识、保洁 员医院感染管理相关知识、实习生医院感染管理相关知识等培训I。2 .强化手卫生管理，各科室质控员进行医务人员手卫生规范培 训，并进行现场操作，掌握正确洗手、卫生手消毒、外科刷手的步骤及 流程，逐步提高医务

4、人员手卫生依从性。3 .运用医院感染管理一级质控微信群，以微信形式下发医院感染管 理知识，充分发挥一级质控小组的作用，督促科室人员加强医院感染管 理知识学习。4 .进行医院感染暴发应急演练职业暴露应急演练等演练， 进一步提高医务人员对医院感染暴发及职业暴露的认识，强化对医院感 染暴发及职业暴露应急处置流程的掌握，增强各部门对医院感染暴发及 职业暴露的应急处置能力。四、落实医院感染防控措施1 .完善重点部门的管理，加强手术麻醉科、介入手术室、重症医学 科、急诊重症监护室、血液净化室、门诊手术室、产房、新生儿病房、 消毒供应中心、内镜室、口腔科、感染性疾病科、发热门诊、门急诊预 检分诊等重点部门消

5、毒隔离工作。重点部门制定并落实各项医院感染管 理制度、消毒隔离措施，规范各项操作规程及流程。落实院感质控督查, 在科室管理中坚持主动沟通、及时干预，与临床、医技科室间形成有效 的监督、反馈机制，严格落实医院感染防控措施，防止医院内发生感染, 保证医疗质量安全。2 .医院感染病例监测，运用“ XX感染实时监测系统”统计综合性 监测、目标性监测的各项指标(VAP评估、CRBSl评估、CAUTl评估、重 症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、血液透析感染监 测、手术部位监测、多重耐药性监测等)；每日筛查疑似医院感染病例， 及时与各临床科室对接，做到医院感染病例实时监控，发现问题及时与 临床

6、医生进行沟通并处理。2023年全院开展“三管监测”，2022年导 尿管相关尿路感染率为O81%o,血管内导管相关血流感染率为0%o,呼 吸机相关性肺炎感染率为0%。；截至2023年12月导管相关泌尿道感染 率为1.25,血管内导管相关血流感染率为1.79%o,呼吸机相关性肺 炎感染率为0%o,器械相关感染发病率较2022年有所上升。3 .高度重视多重耐药菌医院感染预防与控制管理，每季度召开多重 耐药菌多部门协作联席会，开展多部门联合会诊活动；2023年1月-12 月监测多重耐药菌共108例，多重耐药菌感染发现率为0%,排名前五位 的多重耐药菌有：大肠埃希菌(ESBLs),金黄色葡萄球菌(MRS

7、A). 肺炎克雷伯菌(ESBLS)、铜绿假单胞菌(CRPA)、鲍曼不动杆菌(CRAB-MDR), 主要集中在重症医学科、呼吸内科、肿瘤科、骨科等，每份多重耐药菌 病例均下发整改通知书并进行现场督导，科室院感质控员按接触隔离要 求严格落实各项消毒隔离措施，规范多重耐药菌感染各项操作规程，减 少医院内感染的发生。4 .强化医务人员职业防护意识，对重点部门的医务人员进行感染性 疾病项目监测，各科室进行穿脱防护用品及职业防护相关知识演练。规 范职业暴露箱、血液体液溅洒处置箱、职业防护箱的各种物品及处置流 程。全院2023年1-12月职业暴露共计20例，较2022年全年下降2例， 医生及检验师发生职业暴

8、露共6例，占26. 92%,较2022年上升5. 52 个百分点；护士发生职业暴露共11例，占50%,较2022年上升7. 2个 百分点；护理实习生发生职业暴露共3例，占11. 54%,较2022年下降 20. 6个百分点；保洁员发生职业暴露共2例，占11. 54%,较2022年上 升7. 94个百分点；对发生职业暴露的工作人员登记职业暴露登记表后 在医疗安全不良事件上报系统如实填写上报，并对工作人员进行随访。五、加强手卫生管理，继续健全手卫生设施全院以多种形式进行手卫生知识培训，二级质控一级质控相结合， 每月进行观察医护人员手卫生现场操作情况及提问手卫生知识等；普通 科室的手卫生依从率三80

9、%,正确率三95%,每季度对医务人员手卫生依 从性进行汇总分析，持续改进，逐步提高手卫生依从性，正确率。六、加强环境卫生学消毒灭菌监测1 .每季度对各科环境卫生学消毒灭菌效果进行监测，2023年监测样 本共计1708例，包括空气、医护人员手、物体表面、使用中消毒液， 治疗用水及灭菌物品；重点部门环境卫生学监测样本共计1139例，不 合格样本共计42例，总合格率为96. 31%；临床科室环境卫生学监测样 本共计569例，不合格样本共计23例，总合格率为95.96%。每季度将 监测结果及时反馈到临床科室，不合格的样本要求科室及时查找原因进 行整改并纳入绩效考核，重新进行监测至合格为止。2 .每半年

10、使用紫外线强度照射指示卡监测紫外线灯强度一次，全部 合格；针对紫外线灯管更换情况，及时进行新灯管紫外线强度监测，并 下发合格报告单至科室。每周进行一次压力蒸汽灭菌的生物监测，确保 高压灭菌物品合格后用于临床。3 .与医学装备科协同管理，重点科室消毒机格栅及滤网定期进行清 洁消毒并登记。七、开展了医院感染现患率调查应查住院患者526人，实查520人，实查率99. 38%,无医院感染病 例，针对高危感染因素进行分析。社区感染160人，163例次，社区感 染率为30%,社区例次感染率为31%。八、加强一次性医疗用品的管理由医学装备科统一购进，查有效证件并填写证件审核登记表，审核 合格后方可用于临床。

11、各科室的一次性物品及无菌物品分门、分柜、分 类存放，一次性物品严格禁止重复使用，确保在有效期内使用。九、提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率依据XX省质控工作改进目标“提高住院患者抗菌药物治疗前病 原学送检率”工作方案（2023年版）等文件要求，我科采用院感监测 系统进行医院感染监测统计治疗性使用抗菌药物前病原学送检率，发现 问题及时向医政科反馈，共同监测。截至2023年12月接受抗菌药物治 疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率56% （要求250%）；接受 两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用重点药物前病原学送检 率100% （要求100%）。不断提高临床科室使用抗菌药物前病原学

12、送检 意识，规范病原学送检，不断推进抗菌药物使用科学性、规范性。十、规范医疗废物的管理强化医疗废物的监管工作，依据医院感染及医疗废物规范化管理 持续提升工作方案的要求，规范医疗废物分类及处置流程，感染性废 物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物、化学性废物分类标识、分 类收集、医疗废物满3/4时采样“鹅颈式”封扎分区存放，禁止堆放地 上；重点督导手术麻醉科及产房对胎盘专人回收后的双交接记录。加强医疗废物暂存处分区存放、回收的管理，做好所有物品的终末 消毒，对医疗废物回收人员进行个人防护用品穿戴及职业暴露后的处置 流程指导培训，各种消毒记录进行监督，发现存在问题立即整改。医院感染管理科2024年Ol月10日