基于循证的成人床旁超声护理专家共识.docx

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1、基于循证的成人床旁超声护理专家共识随着护理学科及重症医学专业的不断发展，重症护理日 益得到重视，也日渐发展得更加专业化和体系化。床旁超声 凭借其无创、床旁、实时、动态、无辐射、可重复性等优点， 在重症患者的治疗和护理中发挥着不可或缺的作用。将超声 医学与护理专业跨学科结合，可通过独特的可视化视角，定 性或定量地评估肉眼无法观察的指标，解决临床护理工作中 的难题。肺部评估、胃残余量评估等床旁超声主导的护理评 估，可以帮助护理人员快速、定性、定量地评估重症患者, 从而进行目标导向性护理；床旁超声引导下营养管置入、动 静脉置管可以提高护理操作的成功率，减轻患者的痛苦。鉴 于目前国内尚无相关的成人床旁

2、超声护理指南及共识供临 床参考，为了能够更好地使床旁超声规范化应用到临床护理 领域，中国研究型医院学会危重医学专业委员会及中国研究 型医院学会危重医学专委会护理研究学组组织全国相关领 域护理专家、医学专家、超声专家、循证护理学者，广泛征 集临床意见，参考最新循证证据，组织2轮专家函询和1轮 专家论证，最终达成一致意见，制定了基于循证的成人床 旁超声护理专家共识(以下简称共识)。1床旁超声肺部评估1.1 评估前准备1.1.1 操作人员要求：经过专业化超声培训的临床护士5,6 (la, A) O1.1.2 探头选择：临床上适用于腹部和浅表器官的彩色多普勒超声诊 断仪均满足经胸壁肺部超声检查要求7

3、(lc, A) o高频 线阵探头(7.510.0MHz)主要用于胸壁、胸膜及胸膜下病 变的检查，低频凸阵探头(25MHz)主要用于较深部的肺 组织病变和体型肥胖者的检查(lc, A) o1.1.3 患者体位：建议患者采取仰卧位、侧卧位或俯卧位；当患者处于被 动体位时，也可采取半卧位或坐卧位(3c, A) o1.2 肺部超声检查1.2.1 肺部超声检查方案：目前临床上的肺部超声检查方案主要有床旁肺部超声 评估(BLUE)方案、改良BLUE检查方案及肺部超声评分 的八分区、十二分区、二十八分区、俯卧位肺部超声检查 (PLUE)分区等检查方案。改良BLUE检查方案和十二分 区检查方案具有简单可行、省

4、时的特点，更适合临床护士进 行肺部超声评估(Id, B) o1.2.1.1 改良BLUE检查方案：以患者手掌大小为准，双手四指并拢、双手食指并齐, 将上手小指平对患者锁骨下缘，指尖指向胸骨。上蓝点：上 手第三、四掌指关节处；下蓝点：下手掌中心；膈肌线：下 手小指的横线；膈肌点：膈肌线与同侧腋中线的交点；后侧 位肺泡/胸膜综合征点(PLAPS点)：下蓝点垂直向后与同 侧腋后线相交点；后蓝点：肩胛下线与脊柱间的区域。1.2.1.2 十二分区检查方案：以胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将患者的胸廓 分为前、侧、后6个区，每个区再分为上下2个区，共12个区。若需进行定量扫查，则在此基础上增加锁骨中线

5、和腋 中线，再按肋间隙分区。1.2.2 肺部超声图像的获取方法：超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。 纵向时先将超声探头置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋 间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直于肋间滑动, 可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡；横向时则将超 声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋 间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋 间隙胸膜和肺。1.3 成人肺部超声常见的主要征象1.3.1 成人常见的主要正常征象：正常胸膜线：由脏层和壁层胸膜在生理上直接重合形 成的水平、光滑、规则的线性高回声线，位于上下两根肋骨 之间，正常情况下胸膜线宽度不

6、超过0.5 mm。A线：与 胸膜线平行、等间距、逐渐衰减的高回声线。蝙蝠征：胸 膜线与相邻两根肋骨及其后方声影共同组成的影像，形似蝙 蝠，被称为“蝙蝠征”。肺滑动：胸膜线随着呼吸进行同步 运动，这种动态水平运动被称为肺滑动。沙滩征：M型超 声下，胸膜线以上胸壁组织无任何运动，形成平行线，而胸 膜线下方呈均匀的沙粒样，形似沙滩，称为“沙滩征”（亦称 为海岸征）。成人床旁肺部超声常见的主要正常征象1.3.2 成人常见的主要异常征象：B线：表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直呈放射 状延伸至屏幕边缘而不发生衰减，且随呼吸往复运动的线样 高回声线。平流层征：M型超声下连续、平滑、平行的高 回声线，形似平

7、流层，称为平流层征(亦称为条码征)。 肺点：在M型超声下，沙滩征被平流层征代替的交界点称为 肺点。四边形征：胸膜线、上下肋骨声影和脏胸膜-肺界面 所形成的肺线共同组成的影像,形似四边形，称为四边形征。 正弦波征：M型超声下，肺表面线随呼吸搏动向胸膜线方 向运动而呈现类似正弦波样改变2C) o碎片征：实变的肺 脏与充气的肺泡交界处出现不规则碎片样强回声征象。组 织样征：实变肺脏呈现似肝脏、脾脏等回声征象。支气管 充气征：实变肺组织内出现点状或线状强回声征象，根据是 否具有动态变化分为动态和静态支气管充气征。成人床旁肺部超声常见的主要异常征象1.4 肺部超声指导临床护理实践1.4.1 根据超声征象

8、实施目标导向性治疗和护理：双侧肺区B线分布均匀，胸膜线光滑、肺滑动正常, 胸膜下实变缺失，并伴有胸腔积液，提示可能存在心源性肺 水肿。护理心源性肺水肿患者时，需谨慎扩容，控制输液速 度，通过超声测量下腔静脉塌陷率并结合心脏超声评估容量 状态，既要保证液体复苏效果，又要避免加重肺水肿(2a, A) o单侧或局部肺区B线增多，且分布表现为非重力依 赖区较轻、重力依赖区较重，可伴胸膜滑动征减弱与消失, 提示可能存在渗透性肺水肿。护理渗透性肺水肿患者时，需 要对患者进行雾化、吸痰、振动排痰或气道内吸引等护理措 施，以促进肺康复(lb, A) o出现不同程度和范围的组 织样征或碎片征，并伴有支气管充气征

9、或支气管充液征，局 部B线增多，有时可伴有胸腔积液，肺滑动征消失，提示可 能存在肺实变。对于单侧肺实变的患者，可采用单方向高侧卧位、半俯 卧位联合振动排痰和雾化等方式促进痰液引流，以改善肺顺 应性；对于双侧肺实变伴氧合指数下降且无俯卧位禁忌证的 患者，可根据医嘱采用俯卧位方式进行体位引流(2c, A) o 肺部B型超声出现“四边形征”或M型超声出现正弦波征” 时，提示存在胸腔积液。对于存在胸腔积液的患者，护士可 以使用床旁超声沿着患者胸廓肋间进行横切扫查，分别探测 胸腔积液的上下限，将此距离乘以上下限中点处胸腔积液横 截面积，以对胸腔积液量进行评估，并初步确定穿刺位点， 辅助临床医生进行胸腔积

10、液的治疗25,26,27 (2c, A)。A 线存在，肺滑动征消失，无B线，M型超声出现条码征，可 观察到肺点，提示气胸。根据肺点的位置判断胸腔内的气体 量：肺点在前侧提示存在易被胸片漏诊的小量气胸，根据临 床症状判断是否引流(一般不需要引流，可动态监测胸腔内 气体量的变化)；侧胸壁肺点提示存在明显的气胸，需进行 胸腔闭式引流；后胸壁肺点提示大量气胸或张力性气胸，需 要紧急处理(2c, A) o1.4.2 根据超声征象变化评价治疗和护理的效果：通过肺部超声检查可实时动态评估患者肺部超声征象 变化，评价治疗和护理的有效性。肺实变患者：超声征象 提示从支气管充液征过渡为支气管充气征，或者静态支气管

11、 充气征过渡为动态支气管充气征，或者组织样征面积减小、B线数量减少或转变为A线，均提示胸部物理治疗有效；反 之则提示病情加重，胸部物理治疗效果不佳(3a, A) o 气胸患者：肺点位置改变或胸腔内气体量减少、肺滑动征出 现、条码征转变为海岸征等，提示护理措施有效；反之则提 示效果不佳30 (lb, A) o胸腔积液患者：液性暗区区域 缩小、正弦波征消失等提示病情好转，治疗和护理有效；反 之则提示病情加重，治疗和护理措施效果不佳(2c, A) o 无论选择何种治疗和护理方法，病变区域缩小、B线数量 减少及A线出现是治疗和护理有效的标志(2c, A) o2床旁超声引导营养管置入2.1 置管前准备2

12、.1.1 操作人员要求：经过相关专业化超声培训的2名临床护士,其中1名护 士负责床旁超声检查，另外1名护士负责放置营养管；在置 管过程中，2名护士共同确认超声征象变化(2c, A) o2.1.2 患者准备：置管前禁食68h (lc, A) o置管前30 min给予 患者促胃肠动力药物以促进胃肠蠕动34,35 (lc, A) o 胃肠腔内强回声气体或胃内容物伪影影响超声图像质量时, 可先进行胃肠减压或负压吸引后拔除胃管(2c, A) o2.1.3 操作人员准备：超声扫查颈部食管段时，患者取平卧位或半卧位，充 分暴露颈部；扫查胃体时，患者取平卧位或床头抬高30 ； 扫查幽门、十二指肠时，患者取右侧

13、卧位(3c, A) o使 用超声线阵探头从患者颈部左侧进行横向扫描，评估食管、 气管和颈动脉的位置关系，获取食管的超声图像39,40（2c, A） O使用超声凸阵探头探查胃腔，明确胃体、胃窦及幽 门位置（lc, B） o2.2 置管过程2.2.1 营养管进入食管：当营养管置入2025 Cm时，将超声线阵探头于患者 甲状腺水平进行横向探查，食管横切面图像为规则的圆形或 椭圆形，不能被压扁、变形，食管腔内有空腔管道回声或高 回声亮点；探头旋转90进行纵向探查，显示食管腔内有两 条平行的高回声线，即“双轨征”，提示营养管进入食管2c, A） o超声扫描食管未发现鼻胃管或鼻肠管，且出现导管 前移后又缩

14、回时，即可确定导管未进入食管（2c, B） o床旁超声引导营养管进入食管2.2.2 营养管尖端进入胃内：当营养管置入5060 Cm时，将超声凸阵探头标志点 朝向患者头部，垂直于腹部放置于剑突下，以肠系膜上静脉、 肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志，得到椭圆形胃窦横切面图 像，超声探查到胃腔内快速移动的线性强回声，出现双轨征 ,则表明营养管在胃内（lc, A） o胃内出现“双轨征”后, 可经导管快速注入40 mL温开水和IomL空气（3c, A）, 超声可见胃腔内导管开口处出现对比增强的回声，呈现”云雾 征”（图4C）,则证实导管尖端在胃内（2c, A） o床旁超声引导营养管尖端进入胃内2.2.3 营

15、养管通过幽门进入十二指肠段2.2.3.1 常规判断方法：当营养管置入7080cm时，将超声凸阵探头由患者 剑突下移至右肋以探查幽门管位置，当探头与幽门管平行时, 可见胆囊附近处形似“倒8”的幽门管征象；在幽门扩张时及 时送管，若幽门口可见营养管呈伸直位进入，手中感觉稍有 阻力且阻力继续保持，则提示营养管通过幽门(2c, A) o 营养管通过幽门后进入十二指肠的提示：超声可见十二指 肠内双轨征”(;la, A)；超声可见营养管顺利前移(无 折返)的同时手感落空(2c, A) o床旁超声引导营养管通过幽门进入十二指肠段(A、B) 和空肠段(C)2.2.3.2 注水判断方法：超声探头扫查患者胃窦处出

16、现“云雾征”并向右侧扩散, 则提示营养管到达胃窦(lc, A) o超声探头扫查患者幽 门处出现“云雾征”并往左侧扩散，则提示营养管尖端通过幽 门(lc, A) o当置管深达8085 cm时，超声探头横向 放置于患者脐部，若“云雾征”出现时间比注射时间延迟、” 云雾征”逐渐减少或者从屏幕中逐渐消失，则提示营养管进入 十二指肠(4c, A) o将超声探头置于右锁骨中线与肋下 缘交叉点下方进行扫查，可显示位于胰头部与胆囊之间，下 腔静脉前方的十二指肠球部，快速注入30mL左右的温开水， 超声显影呈现沿营养管出现一道流向远端的线状水柱(4c, A) o2.2.4 营养管进入空肠段：营养管置入95105 cm时，超声下显示小肠黏膜环状