工伤保险基金先行支付知情同意声明书.docx

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1、工伤保险基金先行支付知情同意声明书1、本人已了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对工伤保险基金先行支付申请表中所填 写的内容真实性负全责；2、本人承诺将配合经办机构提交工伤保险先行支付所需的完整申请材料并核对材料，对提供的 所有申请材料及其中签名的真实性负伞责；不能提供或逾期不提供，自愿根据有关规定承担一切不 利后果；3、本人承诺获得先行支付后若再获得第三人赔付上述工伤医疗费用或用人单位支付的上伤待 遇，本人要在10日内主动退还给上伤保险基金；4、如存在虚报、冒领或骗取工伤保险待遇，本人愿承担一切法律责任。5、本人确认下列地址为文书送达或联系地址：职工姓名联系电话送达地址单位全称联系电话送达地

2、址申请人姓名联系电话送达地址备注6、如上述送达地址发生变化，在3日内书面通知经办机构。7、如本人未确认送达地址，或未将送达地址变更情况及时通知经办机构，则工伤保险基金先 行支付申请表或身份证上载明的地址，即视为本人提供的送达地址。因本人提供或者确认的送达 地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知经办机构、拒收法律文书等导致法律文 书未被当事人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。8、如本人委托律师、法律工作者协助办理，本人将提供授权委托书，并写明委托事项及权限。工伤保险基金先行支付知情同意声明书1、本人已了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对工伤保险基金先行支付申请表中所填 写的内

3、容真实性负全责；2、本人承诺将配合经办机构提交工伤保险先行支付所需的完整申请材料并核对材料，对提供的 所有申请材料及其中签名的真实性负伞责；不能提供或逾期不提供，自愿根据有关规定承担一切不 利后果；3、本人承诺获得先行支付后若再获得第三人赔付上述工伤医疗费用或用人单位支付的上伤待 遇，本人要在10日内主动退还给上伤保险基金；4、如存在虚报、冒领或骗取工伤保险待遇，本人愿承担一切法律责任。5、本人确认下列地址为文书送达或联系地址：职工姓名联系电话送达地址单位全称联系电话送达地址申请人姓名联系电话送达地址备注6、如上述送达地址发生变化，在3日内书面通知经办机构。7、如本人未确认送达地址，或未将送达地址变更情况及时通知经办机构，则工伤保险基金先 行支付申请表或身份证上载明的地址，即视为本人提供的送达地址。因本人提供或者确认的送达 地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更末及时告知经办机构、拒收法律文书等导致法律文 书未被当事人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。8、如本人委托律师、法律工作者协助办理，本人将提供授权委托书，并写明委托事项及权限。