左心室血栓的治疗.docx

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1、左心室血栓的治疗左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（MI）的严重并发 症，也是非缺血性心肌病的并发症。我们进行了叙述性文献 综述，手动检索了纳入文章的参考文献列表和相关综述。我 们的文献综述表明，急性心肌梗死后左室血栓形成的发生率 已经下降，这可能是由于更好和更早的再灌注技术导致的患 者护理改善。LVT的预测因素包括前壁ML左心室（LV） 心尖受累（无论受影响的冠状动脉区域如何）、LV运动不能 或运动障碍、LV射血分数（LVEF）降低、严重舒张功能障 碍和大面积梗死。LVT与全身性栓塞、卒中、心血管事件和 死亡的风险增加相关，有证据表明至少3个月的抗凝治疗可 以降低这些事件的风险。心脏磁共振（

2、CMR）对LVT的诊 断准确性最高，其次是使用超声心动图造影剂（ECA）的超 声心动图。虽然目前的指南建议使用维生素K拮抗剂（VKA）至少 3至6个月，但越来越多的证据表明直接作用的口服抗凝剂 在治疗LVT中的益处。甚至在LVT消退后仍可能发生栓塞 事件，这表明在某些情况下需要考虑更长时间的抗凝治疗。 在存在LVT的情况下使用三联疗法的建议主要基于房颤（AF） 和MI患者结局数据的拓展延伸。我们的结论是，左室血栓 形成更可能出现在前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（涉 及心尖）和射血分数（EF）降低的患者。LVT应被视为长期 血栓形成风险增加的标志物，即使在血栓消退后也可能持续 存在。正在

3、进行的临床试验有望阐明LVT患者的最佳管理策 略。（Ann Transl Med 2021;9（6）:520 ）关键词左心室血栓（LVT）血栓形成心尖血栓阿哌沙班华法 林达比加群利伐沙班引言左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（MD和非缺血性 心肌病的严重并发症（1）。流行病学数据表明ST段抬高型 心肌梗死（STEMD患者的LVT发生率高达15%,前壁心肌 梗死患者的LVT发生率高达25%（2）,非缺血性心肌病患者的LVT发生率在2-36%之 间（3, 4） o无论何种病因，LVT可能导致脑栓塞或全身栓 塞，这会增加缺血性和非缺血性心肌病患者的并发症发病率 和死亡率。由于缺乏随机临床试验（RCT

4、）评价LVT预防或 治疗的最佳治疗方案、持续时间和效果，我们进行了一项叙 述性文献综述，以检查有关该疾病患者治疗选择的可用信息。 我们检索了截至2020年11月9日的PubMed. Embase,科 克伦对照试验中心注册库（CENTRAL）和护理和相关健康 文献累积索引（CINAHL）数据库，没有语言限制。在这些 检索中使用了关键词左心室血栓、心尖血栓、阿哌沙班、华 法林、达比加群和利伐沙班。纳入了大型前瞻性研究、荟萃 分析和系统评价，但值得注意的是，关于该主题的RCT很少。 然后手动检索识别出的文章中的相关参考文献。患病率和风险因素历史上，据报道急性Ml后LVT的发生率为20-40%,在 广

5、泛前壁MI患者中甚至为60% （5, 6） o随着20世纪80 年代对Ml溶栓治疗的广泛应用，LVT的发生率降低至5-16%, 这可能是由于挽救了有风险的心肌并最大限度地减少了室 壁运动异常有关(7, 8) o表1按时间顺序总结了讨论LVT 患病率的研究。据报告，STEMI患者与非STEMI患者相比 更有可能发生LVT (43.1% vs. 5.0%) (17)。一旦直接经皮 冠状动脉介入治疗(PCI)成为STEMl的标准治疗(20世纪 90年代中期之后)，LVT的患病率似乎更低，累积发病率由 33%降低为10%, (1, 28) o在一项对接受直接PCl治疗的 STEMI患者进行的回顾性单中

6、心研究(n: 1, 059)中，在 5%的受试者中检测到LVT。LVT患者更可能有较低的左室 射血分数(LVEF) (47% vs. 35%, P0.01)、前壁 Ml (88% vs. 42%, P0.01)和心尖部运动不能(与Ml的血管位置无 关)。IIbIa抑制剂的使用和症状至球囊扩张时间具有临界 统计学意义在预测LVT的患病率方面，可能提示LVT发生 与较大的梗死区域相关(18)。在接受直接PCl力口 bIIIa 抑制剂使用的患者中进行的一项较小(n=92)研究显示患病 率为4.3% (11) o同样，另一项STEMI患者的单中心研究(n= 1,698)中，76%的队列使用了超声心动图

7、造影剂(ECA), 报告LVT的患病率低至1.6% (21) o这是在再灌注后早期进行的超声心动图检查，这可能会 对后来的血栓形成存在遗漏。与历史队列相比，PCI的早期 治疗只是STEMl治疗的几个持续改进之一。其他的变化包括 更有效的抗血小板药物，缩短血管重建时间和新一代支架， 所有这些都旨在最大限度地减少梗死面积。由此产生的室壁 运动异常可降低LVT的风险(29, 30) o 一项荟萃分析(1) 纳入了 2000年至2015年(n= 10,076 )关于接受PCI的STEMI 患者的19篇文章，显示LVT发生率为2.7% （95% CI： 1.9-3.5%） O在对前壁心肌梗死患者的选择性

8、分析中，LVT 发生率为9.1% （95% CI： 6.6-11.6%）,在对超过IOO例患 者的研究敏感性分析中，LVT发生率降至7.5% （31） o在各项研究中，所描述的LVT预测因子为前壁MI/左前 降支区域、累及左心室（LV）心尖（无论受累的冠状动脉如 何）、运动不能或运动障碍、LVEF降低和大梗死面积（32、 33） o在其他报告中，多支冠状动脉疾病仅对罪犯血管PCl 与完全血运重建相比不能预测LVT （34） o此外，严重舒张 功能障碍（限制性LV充盈模式）与LVT风险增加相关，通 过二尖瓣减速时间13OmS （35）或二尖瓣E/A比值2 （36） 测量。尽管Ml后中至重度二尖瓣

9、返流与LVT相关（37）, 但这种因果关系在研究中与室壁运动异常程度和位于前壁 的Ml混杂，在调整这些变量后，二尖瓣返流不再是显著硬 性因素。心脏磁共振（CMR）容积分析显示，较大的LV容 积和收缩功能受损与LVT的发生率较高相关（5, 38） o此 外，据报道，LVT患者的C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞 和血小板水平显著高于无LVT的Ml患者（39, 40）。这些 危险因素不是独立发挥作用，而是相互作用，共同促进LVT大多数报道的LVT系列集中在缺血性心肌病，而在非缺 血性病因患者中的研究很少。现有研究的样本量小，导致发 病率和患病率测定的精确度差（置信区间宽），这使情况更 加复杂。先前的研

10、究报告，在扩张性心肌病中LVT的患病率 高达36%,栓塞事件的发生率为11%, （3, 9） o在扩张型 心肌病的情况下，冠状动脉疾病（不被认为是心功能不全的 原因)的存在与血栓或全身栓塞的存在无关(39) o多中心 前瞻性随机进行的WATCH试验(n= 1343),次要分析显示， 使用华法林和抗血小板药物治疗慢性扩张型心肌病窦性心 律患者的LVT患病率为2.1% (4) o与LVT显著相关的因素 为年龄较小、射血分数(EF)较低、局部室壁运动积分较高、 舒张早期充盈速度较高、减速时间较短、左室舒张期内径和 左房面积较大。在一组化疗相关的严重左室功能不全(24例) 患者(n=121)中，定义为

11、LVEFV30%, LVT的患病率为7.4%。 与左室血栓形成相关的因素为充盈受限(OR： 18.13, 95% CI： 4.17-78.89)和 LVEF20%(OR: 36.30, 95% CI： 7.35-179.25) o 尽管具有显著性，但由于检测到的血栓数量较少，该报告提 出了非常宽的置信区间。已知癌症可诱导高凝和血栓形成前 状态(41, 42),并且已显示可促进血栓形成的恶性肿瘤， 如乳腺癌(41)、淋巴瘤(43)和白血病(44),应增加对 这些患者的怀疑水平。在应激性心肌病(Takotsubo)患者中，LVT的报告有限 (45),病例系列较少。该患者人群中报告的LVT发生率为3

12、-5.3% (12) o患有这种疾病的最大患者队列，国际Takotsubo 登记处,记录了疾病急性期LVT和栓塞的3.3%患病率(27)。 压力诱导的心肌病通常表现为比前壁Ml更大的LV心尖室壁 瘤，但LV心尖血栓形成的发生率较低可能与其短暂性和与 MI相比缺乏内膜损伤有关。另一方面，如果在这种情况下发 生LVT,在大多数情况下观察到的心尖收缩的快速改善理论 上可能增加血栓脱落和栓塞事件的风险。肥厚型心肌病(HCM)的LVT报告很少。在LVT和HCM患者(26例) 的病例系列（n=5）中，所有患者均患有心尖室壁瘤，2例患 者患有LV流出道梗阻，1例患者患有房颤（AF）,所有患 者均通过抗凝治疗

13、缓解了 LVT 3例患者使用直接口服抗凝 剂（DoAC） , 2例患者使用华法林。在一个大型HCM患 者队列中，2008年和2017年的报告（22, 23）表明心尖室 壁瘤的发生率为1.7- 4.8%,其中9.1-19.3% （整个队列的 0.2-0.9%）存在LVT。心室中部梗阻是否是LV心尖部室壁 瘤形成（46-48）和LVT形成进展的主要影响因素存在着相 互矛盾的数据。LVT也偶尔见于淀粉样变性（49）、嗜酸性粒细胞增多 综合征（50）和ChagaS病（51）。在需要静脉-动脉体外膜 肺氧合（VAECMO）的患者中，LVT的数据也有限。一个病 例系列Cn=ID ,所有病例均为缺血性心肌病

14、合并心源性休 克，表明该中心整个VA-ECMe）的患病率为3.1% （25）。尽 管在诊断时在治疗范围内使用正性肌力支持来促进收缩力 和抗凝，但本报告中的死亡率为I（X）%,突出了该患者人群 中LVT的严重性。诊断PCI治疗Ml后，建议常规行经胸超声心动图（TTE）评 估双心室功能、瓣膜病，排除梗死后机械并发症，并评估LVT（52） o标准TTE通常用于筛查，但其对LVT检测的灵敏 度较低，需要添加超声心动图造影剂（ECA）和/或使用CMR 成像（2）。尽管TTE被广泛使用，即使使用最先进的超声 心动图设备，但对于肋间隙小、体型大、胸部畸形或肺部疾 病（声窗差）的患者，TTE在技术上具有挑战性

15、，可能无法 检测到细微的LVT结果。TTE的固有局限性降低了其诊断准 确性，特别是在小的非突出的附壁血栓中，这是由于真正的 心尖缩短、有限的近场分辨率或随之产生的伪影(近场杂波) 以及难以区分心肌血栓界面。表1按时间顺序总结了讨论用于检测LVT的诊断模式的 研究。尽管经食管超声心动图(TEE)在检测心房血栓方面 具有公认的优越性，但其在LVT中的作用较为有限。多达 46%的患者对这种半侵入性检查确定是否存在LVT不能有所 定论(10, 53) o提高诊断图像质量和改善血液-内皮表面的 技术包括谐波成像(54)和超声心动图造影剂(ECA) (54, 55) o据报道，使用ECA具有成本效益(55

16、),并将超声心 动图检测LVT的灵敏度从33%提高到100%,特异性从82% 提高到 92% (14, 19, 29)。一项在缺血性心脏病患者(n=361)中进行的单中心研 究(5)评价了 TTE、TEE和CMR的诊断准确性，并进行了 对比增强评价，并后来经手术或尸检证实的LVT。在本调查 中，是否使用ECA由超声心动图医师自行决定。71%的病例 发现血栓位于心尖部，77%的病例合并室壁瘤。有研究表明， 当预先指定检查是否存在血栓请求时,TTE的准确性与CMR 一样高(34) o超声心动图特征可以预测栓塞可能性并指导 LVT的治疗，如后续章节所述(56) o轧CMR (5, 57, 58) 在检测左室机化血栓方面优于其他成像方式，这是由于左室 腔立即强烈增强，允许检测异常的心室内结构，以及延迟增 强技术，允许可视化左室血栓形成(黑色)，通常邻近瘢痕 心肌(明亮或过度增强)。另一方面，检查费用较高和设备 不普及，即使在发达国家也不能广泛使用。CMR的诊断准确 性最高，灵敏度为88