急性呼吸窘迫综合征成人患者的最新管理方法.docx

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1、急性呼吸窘迫综合征成人患者的最新管理方法摘要背景：本文更新了之前发布的急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）患者管理临床实践指南，纳入了有关使用皮质 类固醇、静脉-静脉体外膜氧合（V-VECMc）、神经肌肉阻 滞剂和呼气末正压（PEEP）的新证据。方法：我们总结了与四个问题（即：P患者、I干预、C 对照和O结局）有关的证据。一个在ARDS方面富有专业 知识的多学科小组采用建议分级、评估、发展和评价框架来 制定临床推荐意见。结果：我们建议：1）对ARDS患者使用皮质类固醇（条 件推荐，中度证据确定性）；2）对部分重度ARDS患者使 用V-VECMO （条件推荐，低证据确定性）；3）对早期重度 ARDS

2、患者使用神经肌肉阻滞剂（条件推荐，低证据确定性）; 4）对中度至重度ARDS患者使用较高的PEEP而非较低的 PEEP （条件推荐，低至中度证据确定性）、4）对于中度- 重度ARDS患者，在不进行肺复张操作的情况下，采用较 高的PEEP,而不是较低的PEEP （条件推荐，低度-中度证 据确定性）；5）我们建议不要对中度-重度ARDS患者使用 长时间的肺复张操作（强烈推荐，中度证据确定性）。结论：我们为ARDS的治疗提供了最新的循证建议。 在从亟需的临床试验中获得更多证据的同时，临床决策和这 些建议的实施也应考虑到患者和疾病的个体特征。关键词：急性呼吸窘迫综合征；皮质类固醇；体外膜肺 氧合；神经

3、肌肉阻滞；呼气末正压概述本指南对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的管理建 议进行了更新和补充（图1）。本指南的新建议包括：我们建议对ARDS患者使用皮质类固醇（条件推荐， 中度证据确定性）。我们建议在筛查选定的严重ARDS患者中使用 VV-ECMO （条件推荐，证据确定性低）。我们建议对早期重症ARDS患者使用神经肌肉阻滞剂 （条件推荐，证据确定性低）。关于呼气末正压（PEEP）,有如下建议：我们建议，在中度-重度ARDS患者中，在不进行肺 复张操作（LRM）的情况下使用较高的PEEP,而不是较低的 PEEP （条件推荐，低度-中度证据确定性）。对于中度-重度ARDS患者，我们建议不要进行长

4、时间 肺复张（LRM）（强烈建议，中等证据确定性）。2017年指南中的建议仍然保留的有：对于ARDS患者，我们建议使用如下机械通气策略：限 制潮气量（4-8mlkg预测体重）和吸气压力（平台压为30 cmH2O）（强烈建议，中度证据确定性）。对于重度ARDS患者，我们建议每天俯卧位大于12小 时（强烈建议，中度证据确定性）。对于中度或重度ARDS患者，我们建议不要常规使用 高频振荡通气（强烈建议，高度证据确定性）。ARDS二急性呼吸窘迫综合征；FiO2=吸入氧分压；PaO2= 氧分压；PBW=预测体重；PEEP=呼气末正压；PPlat=平台压；VT=潮气量；VV-ECMo=静脉-静脉体外膜肺氧

5、合。针对具体治疗问题的推荐建议问题1： ARDS患者是否应接受全身皮质类固醇治疗？推荐建议：我们建议对ARDS患者使用皮质类固醇（条 件推荐，中度证据确定性）。背景.皮质类固醇是一种抗炎药物，可抑制ARDS中促炎介质 的合成。这些药物广泛用于ARDS患者，专门用于治疗 ARDS以及脓毒性休克或肺炎等并发症。最近，研究发现皮 质类固醇可降低COVID-19相关急性低氧性呼吸衰竭和严 重社区获得性肺炎的死亡率。2017年指南未涉及皮质类固醇。 从那时起，几项评估皮质类固醇对ARDS患者影响的多中心 RCT研究相继发表，促使该指南推荐使用皮质类固醇。证据总结.有19项RCT研究对皮质类固醇进行了评估

6、，其中包括 2,790名患者。汇总分析表明，皮质类固醇可能会降低死亡率 （n=17 项研究;RR, 0.84； 95% CI, 0.73-0.96；中等证据 确定性），并可能缩短机械通气时间（n=9项研究；平均差 （MD）,减少4天;95% CI, 55至-2.5；低证据确定性） 和住院时间（n=4项研究；MD,缩短8天；95%Cl, -13至 -3；低确定性），尽管对ICU住院时间的影响尚不确定（n 二 4项研究；MD,缩短0.8天；95%CI, -4.1至+5.7；证据确 定性很低）。关于安全性结果，皮质类固醇可能会增加严重 高血糖的风险（n=6 项研究；RR, 1.11； 95%CI,

7、1.01-1.23； 中等确定性），可能会增加胃肠道出血的风险（n=5项研究；RR, 1.20； 95% CI, 0.43-3.34；低确定性）（，对神经肌肉 无力的影响不确定（2项研究；RR, 0.85； 95% CI, 0.62-1.18； 极低确定性）。理由和实施方面的考虑虽然汇总分析表明死亡率获益的证据具有中等确定性， 但多个注意事项促使我们做了条件推荐的建议。在针对 ARDS患者的临床试验中，皮质类固醇的剂量、使用时机和 持续时间存在很大差异，导致最佳治疗方案的不确定性。有 关皮质类固醇短期和长期不良反应的数据也很有限；感染性 并发症无法进行系统评估，其他安全性结果的证据确定性较 低

8、或很低。此外，以往对皮质类固醇各种适应症使用情况的 评估研究表明，即使短期使用，也有可能造成危害。在实施过程中需要考虑几个因素。皮质类固醇供应广泛、 成本低廉且易于获得。因此，它们有可能使大量患者受益。 关于皮质类固醇的剂量和给药，虽然专家小组不便就特定药 物和疗程提出建议，但有一些注意事项可能有助于指导临床 医生选择治疗方案。一些表现为ARDS的病症（如重症社 区获得性肺炎、艾滋病病毒感染者的肺泡子菌肺炎）可从皮 质类固醇中获益，其治疗方案已在大型RCT中进行了定义 和评估。对于其他ARDS病因，可以根据患者对类固醇副 作用的风险特征，合理选择临床试验中使用的几种治疗方案 中的任何一种（在线

9、补充资料表E10） o尽管临床试验中皮 质类固醇的治疗时间长短不一，但所纳入的许多研究都在拔 管时停止使用皮质类固醇。此外，虽然治疗的最佳时机尚不 明确，但必须注意的是，在ARDS发病后2周开始皮质类固醇治疗可能会造成伤害。此外，在使用皮质类固醇的同时，还应密切监测其不良 反应，尤其是在可能受到伤害的风险较高的患者群体中，如 免疫力低下、患有代谢综合征或生活在结核病和寄生虫病等 感染流行地区的患者。最后，尽管这一建议是基于针对插管 ARDS患者的试验证据提出的，并且特别适用于这一群体， 但皮质类固醇也已证明对某些非插管ARDS患者群体有益。 对于未插管的患者，如果其ARDS病因已知可从皮质类固

10、 醇治疗中获益（如：COVID-19.重症社区获得性肺炎）， 则应使用皮质类固醇。类固醇在其他病因导致的非插管 ARDS患者中的作用仍不确定。不确定性和研究重点有关皮质类固醇的几个问题仍未得到解答。最佳的皮质 类固醇治疗方案仍是未知数；需要进一步研究以确定适当的 配方、剂量、时间和疗程，从而更好地指导临床治疗。还需 要更多的纵向数据，以更好地了解皮质类固醇的不良后果。 最后，根据ARDS的病因、严重程度、患者特征或其他因 素，皮质类固醇对不同亚群患者的影响可能各不相同。了解 皮质类固醇对潜在易感患者的影响尤为重要，例如那些叠加 感染风险增加的患者（如免疫力低下的患者）和代谢并发症 患者（如糖尿

11、病患者）。两项评估皮质类固醇对ARDS预 后影响的大型多中心RCT试验即将展开-糖皮质激素治疗 成人急性呼吸窘迫综合征（GUARDS）和皮质类固醇早期和 扩展治疗（C0RT-E2） o这些试验可能有助于回答有关ARDS 亚组中不同治疗效果的问题，并加强有关ARDS总体使用皮质类固醇的证据的确定性。问题2： ARDS患者是否应该接受VV-ECMO?推荐建议：我们建议在筛查选定的重度ARDS患者中 使用VV-ECMO （条件推荐，证据确定性较低）。背景.VV-ECMO通过将血液从静脉系统引出，使其通过气体 交换装置，然后再返回静脉系统，促进ARDS患者的氧合 和二氧化碳排出。这是一种有创性的资源密

12、集型技术，可在 专门的中心使用，成本高昂，需要大量的人力资源。在过去 几年中，VV-ECMO的使用大幅增加，2009年HlNl流感大 流行后以及随后的COVID-19流感大流行期间，VV-ECMc） 的使用显著增加。2017年ATS指南涉及ARDS患者的 VV-ECMO,但发现证据不足，无法推荐使用或反对使用。 此后，一项评估早期启动VV-ECMe）对重度ARDS患者影 响的多中心RCT结果发表，促使我们更新了建议。证据总结.有两项研究对VV-ECMo进行了评估，其中包括429 名患者。在第一项试验中，180名患者被随机分配接受常规 ARDS治疗或转诊考虑使用VV-ECMO,随访时间为6个月；

13、 对照组未强制要求采用特定的治疗方案。在第二项试验中， 249名患者被随机分配到VV-ECMO或常规治疗方案中，并 接受了 60天的随访。对照组对呼吸机管理进行了规范，并 鼓励使用神经肌肉阻滞和俯卧位。汇总分析表明，VV-ECMO 可能降低了最近一次随访的死亡率（RR, 0.76； 95% CI, 0.60-0.95；中等确定性），并可能增加了无呼吸机天数（MD,增加8天；95% Cl, 2-15；中等确定性）、无血管升压药天 数（MD,增加8天；95% CI, 3-13；中等确定性）和无肾 脏替代治疗天数（MD,增加7天；95% CI, 2-13；中等确 定性）。关于安全性结果，VV-ECM

14、o可能会增加出血风险 （RR, 1.64； 95%CI, 1.17-2.31；中等确定性）,但对气胸 风险几乎没有影响（RR, 1.13； 95%CI, 0.61-2.12；低确定 性）,对中风风险的影响不确定（RR, 0.38； 95% CI, 0.10-1.39； 极低确定性）。理由和实施方面的考虑.尽管汇总分析表明ECMO有益，而且死亡率和器官支 持天数减少的证据具有中等确定性，但仍有多种因素促使我 们提出条件推荐的建议，包括现有数据的局限性和实际问题。 CESAR （常规通气支持与体外膜肺氧合治疗严重成人呼吸衰 竭）试验存在一些局限性，包括对照组缺乏标准化的呼吸机 管理，以及大量随机接

15、受VV-ECMO的患者未接受干预。此 外，CESAR试验是在将俯卧位作为指南推荐的辅助疗法之 前进行的，因此在该试验中俯卧位的使用受到了限制。由于 这些原因，证据的确定性因间接性而从中度降为低度。此外， 在中心经验、ECMo前治疗和结果方面也存在相当大的差异, 因此这两项在高容量、专家级ECMO中心进行的试验所获 得的数据在现实世界中的可推广性存在不确定性。由于VV-ECMC）是一种资源密集型的支持手段，因此在 实施时需要考虑几个因素（图2） o首先，在考虑使用 VV-ECMO之前，应先使用针对ARDS推荐的有创性较小的 方法，如肺保护性通气、更高的PEEP、神经肌肉阻滞和俯 卧位，因为使用这

16、些方法可以避免治疗升级。此外，应仔细考虑VV-ECMO的选择标准，并将重点放 在最大限度地满足最有可能受益于VV-ECMO的患者的需 求，特别是那些呼吸衰竭病因可逆、尽管接受了最佳常规治 疗但仍存在非常严重的低氧血症（PaO2/FIO2比率为80mm Hg）或高碳酸血症（PH 为 7.25, PaCo260mmHg）、ARDS 病程较早（7d）且治疗无效的风险因素较少的患者。对于符 合这些标准，但在没有ECMO能力的医疗机构就诊的患者， 在可行的情况下应考虑转入ECMC）中心。然而，必须注意 的是，现实世界中患者的选择标准和进入ECMO中心的机 会各不相同，这种差异可能会对医疗公平产生严重影响。事 实上，有报道称，基于保险状况、收入和性别的患者选择存 在差异。最后，不同中心和医疗系统在可行性、成本效益和 可接受性方面可能存在很大差异。由于VV-ECMO在人员、 设备和成本方面的资源密集性，它