护士执业注册申请审核表.docx

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1、护士执业注册申请审核表姓 名：张三执业证书编码：如实填写填表时间：XXXX 年 XX 月 XX日国家卫生健康委员会监制填表说明1 .本表仅供申请护士执业注册使用。2 .用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。3 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4 .学历应当填写护理或者助产专业最高学历。5 .健康状况填写良好、一般或者有慢性病。6 .工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。7 .技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者 未评定。8 .首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。9 .首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机 构填写

2、意见。10 .使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。姓 名张三性另U女（照片）出生日期1988.5. 16民 族汉国 籍中国健康状况健康通过护士执业 考试时间2018 年是否首次注册J是 口否证件类型身份证证件号码毕业时间2018 年毕业学校大连医科大学专 业护理专业学 制三年制学 历大专学 位如实填写参加工作时间如实填写手机号码如实填写现执业机构工作电话单位登记号邮政编码行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）现工作科室技术职称现工作类别职 务拟执业机构如实填写工作电话如实填写单位登记号如实填写邮政编码如实填写行政区划省（自治区/直辖市）市（地区）区（县）拟工作科室如实填写技术职称如实

3、填写拟工作类别如实填写职 务如实填写何时何地因何 种原因受过何 种奖励或表彰如实填写/无何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分如实填写/无其他要说明的 问题如实填写/无个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间学校名称专 业学历/学位如实填写个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间结束时间工作单位职 务职称如实填写申请人签字：XXXXXXX 年XX月XX 0（拟）执业机构 意见意见：口同意口不同意负责人签字：XXXXXXX 年：印 KX章 月XX日意见：口准予注册护士执业证书编号：口准予变更注册口准予延续注册口不准予注册注册机关 意见不准予注册理由年章 月日授权委托书本人（本单位）张三/XXX诊所,现授权 李四 为我方的委托人，全权代表我方办理张三护士 XX注册业务，授权期限为自 20XX 年 XX月XX 日XX 时起至 20XX 年 XX月XX 日XX 时止,对此产生的相关问题和法律责 任由委托人承担。委托人（单位）：签字或盖章 张三或公章身份证号（如为单位委托，此项不用填写） 张三身份证号210XXXXXXXX被委托人： 姓名（签字） 李四身 份证号21OXXXXXXXXXX20XX年XX 月XX日委托人身份证复印件粘贴处 （如为单位委托，此项不用填写）被委托人身份证复印件粘贴处