最新《微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）》解读.docx

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1、最新微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）解读摘要微创解剖性肝切除由于固有的难度和挑战，应用和推广一直比较缓慢，其 理论和技术也存在部分异质化和争议。微创解剖性肝切除国际专家共识 （2021年版）可规范微创解剖性肝切除术式的基本方法和技术，保证其 发展和推广过程中必须达成的安全性、同质化。该共识针对微创解剖性肝 切除中涉及的入、出肝管道处理，肝区、肝段划分等关键技术问题进行了 推荐，意在为开展微创解剖性肝切除的同道提供必需的临床支持和引导, 从而促进该领域的安全推广和整体发展。由于肝脏解剖固有的难度风险和肝癌肿瘤学的高度恶性，肝脏外科学整体 理论和技术的发展一直以来较其他学科缓慢和艰难1

2、-3o肝脏外科发展 至今，其中最受关注与争议的两大领域分别是由Makuuchi Masatoshi 自20世纪80年代提出的解剖性肝切除（anatomic resection , AR ）, 和近年来以腹腔镜肝切除术为代表的微创肝切除（minimally invasive liver resection ,MILR 4-9 o 自 2019年7 月起,包括 Go Wakabayashi 和Daniel Cherqui在内的来自世界各地的60余位微创肝脏外科专家，历 经2年余的多次线上和线下交流会议，共同制定了微创解剖性肝切除国 际专家共识,并在国际肝胆胰协会（IHPBA用国际腹腔镜肝脏学会（I

3、LLS ） 的支持下，于2021年日本肝胆胰外科年会中线下及随后的线上发表10-11 o我国两位专家陈亚进、刘荣全程参与其中，并发出了中国的声音。本文将对此专家共识进行解读分析，以供国内读者借鉴和参考。1 共识制定背景微创解剖性肝切除(minimally invasive anatomic liver resection , MIALR )作为近年来肝脏外科学备受关注的代表性领域之一，其理论和技 术的发展获得了长足进步。但由于固有的难度和挑战，其应用和推广一直 比较缓慢。微创术式具有更为清晰、放大的手术视野和更为精准的解剖操 作，但其固有的局限包括操作受限、丧失手触觉和全局视野掌控能力下降 等

4、，可能导致术中解剖方向的迷失。另一方面，AR虽然早已被定义为完 整切除荷瘤门静脉流域内的肝实质而不留下任何缺血或淤血区域，但在数 十年的发展过程中，其理论和技术仍存在部分异质化和争议。为规范 MIALR术式的基本方法和技术，保证MIALR发展和推广过程中必须达成 的安全性、同质化，以及甚至可能实现的超越开放术式的精准化，规避上 述微创术式固有局限性的同时充分发挥其特殊优势，共识专家委员会发起 并成立微创外科精准解剖项目Precision Anatomy for Minimally Invasive Surgery ( PAM-HBP Surgery ) Project ,进行 MlALR 领域

5、发 展现状的调研分析、讨论,以及最终的微创解剖性肝切除国际专家共识 的制定、发布和推广工作。2 关键问题的提出和世界范围行业调查为讨论和建立实施MIALR的明确标准，专家委员会基于入肝管道、出肝 管道和段间面3个研究主题，划分出7个临床关键导向问题，并通过PAM-HBP SUrgery项目，向来自世界范围具有代表性的34位微创肝胆 胰外科领域专家进行问卷调查并进行归纳和分析，了解他们是如何实施 MIALR ,并以此意见作为本专家共识讨论和制定的基础。该调杳研究主要 涵盖以下方面：(1 )参与人的国别和个人MIALR经验情况;(2)入肝脉 管的鞘内、外途径处理方式；(3)肝静脉的显露方法，解剖标

6、志的寻获, 以及肝静脉出血管控方法；(4)肝段或肝区间面的划分和认定方法。与此 同时,专家组还针对以上关键问题通过对PubMed和Ichushi两大数据库 中该领域公开发表的英、日文文献进行系统性综述分析，以获取更多推荐 与证据。依据以上问卷调查和文献分析的结果制定出的初步共识建议，历 经专家委员会多轮全员投票和讨论修改，在项目发起2年后的2021年7 月被最终确认成稿并发表。3 MIALR术式中7大临床关键问题的共识推荐3.1 入肝管道的处理Glissonean入路3.1.1 MIALR 中采用 Glissonean 入路推荐1 在MIALR中采用Glissonean入路是合理的选择(文 献

7、证据2+ ;专家推荐率100% X推荐2 在左、右半肝叶切除中采用Glissonean入路控制2 级门静脉入肝血流是安全的,在MIALR中采用Glissonean鞘外入路控制2、3级门静脉分支比鞘内解剖法更为可靠（文献证据2 ;专家推荐率97.1% ）o推荐33级及以上级别肝蒂所供应支配的解剖区域称为锥型 单位（cone unit）,锥型单位可在术中借助缺血区域和（或）口那朵菁绿 （indocyanine green , ICG ）荧光反染法予以确认，Glissonean入路规 划需依据具体情况进行个体化设计（文献证据2-;专家推荐率97.1% XGlissonean 入路（Glissonea

8、n approach ）指 Glisson 鞘外解剖 入路，被定义为肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不 解剖肝十二指肠韧带。问卷调查中所有专家都赞同采用Glissonean入路 将在MIALR中带来获益。与之相对的肝门入路（hilar approach ）,是指 在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。在 1级肝蒂的解剖中，Glissonean入路和肝门入路都是可供选择的方法，但 在2级及以上肝蒂的解剖中，更多的专家倾向于选择采用Glissonean入 路。在Brisbane 2000肝脏解剖和切除的术语共识中,1级肝蒂被定 义为供应支配半肝（hemili

9、ver,左右半肝叶）的肝蒂，2级肝蒂被定义为 供应支配肝区（sections ,如右前、右后区）的肝蒂，3级肝蒂被定义为 供应支配肝段（segment）的肝蒂。该共识进一步将3级或以上级别肝蒂 供应支配的解剖区域定义为锥型单位（cone unit X专家推荐率97.1% ）o3.1.2 安全实施Glissonean入路涉及的重要解剖结构和关键技术推荐1 在Glissonean肝蒂鞘外解剖中借助门理论(gate theory )能最大限度发挥腹腔镜外科的技术优势(文献证据2+ ;专家 推荐率100%)。推荐 2 吏用 ROUViere 沟(Rouviere,s sulcus 胆囊板 cystic

10、 plate )s 脐板(umbilical plate )、Arantius 管板(Arantius plate 尾 状突肝蒂(glissonean pedicle of the Caudate process , g1c )等解剖 标志进行肝蒂的游离(文献证据2+ ;专家推荐率100% )o推荐3 采用Laennec包膜(Laennec,s capsule )进行肝外 肝蒂的游离解剖(文献证据2+ ;专家推荐率88.2% 解剖标志对辨识肝外肝蒂解剖入路至关重要门理论”正是通过 一些关键解剖标志实现肝外Glissonean入路的解剖。Glissonean肝蒂系 统能够轻易地借助6扇门结构在肝

11、外被予以游离。此外，Laennec包膜被 定位为覆盖整个肝脏实质和肝蒂的纤维膜结构,辨识Laennec包膜与肝蒂 之间的乏血管间隙,是MIALR中游离肝外Glissonean肝蒂系统的基本步 骤。上述提及的诸多代表性解剖结构正是MIALR中对Glissonean肝蒂系 统进行解剖游离的关键解剖标志。3.2 出肝管道的处理3.2.1 安全显露肝静脉主干根部涉及的解剖结构和关键技术推荐1 采用膈下静脉(inferior phrenic veins , IPVs )定位肝上下腔静脉(Suprahepatic IVC )和肝静脉主干根部(文献证据3 ;专 家推荐率97.1% 1推荐2 使用Aranti

12、us韧带(Arantius ligament)定位肝中 静脉和肝左静脉根部(文献证据3 ;专家推荐率100% X推荐3需掌握肝内、肝外定位肝右静脉根部的方法(文献证 据3;专家推荐率97.1 % %膈下静脉、Arantius韧带和腔静脉韧带(inferior vena cava ligament)是显露肝上下腔静脉和主肝静脉根部重要的解剖标志，特别是 ArantiUS韧带有助于定位共干和肝中、肝左静脉根部。掌握肝内、肝外定 位显露肝右静脉根部的方法对于保证手术的安全性也是至关重要的。3.2.2 循肝静脉的解剖入路(hepatic vein guided 叩PrC)ach ,HVGA )推荐1

13、在Glissonean入路解剖中结合采用HVGA能有效弥 补腹腔镜肝切除术式中的一些缺陷，如解剖方向迷失(文献证据3;专家 推荐率IoO% %推荐2循足侧分支显露肝静脉主干的入路解剖方法,为肝内Glissonean入路的解剖提供了有效的选择(文献证据3 ;专家推荐率 94.1% X腹腔镜肝切除术式的一个显著固有缺陷是在断肝过程中由于缺 乏对全局视野的掌控导致的解剖方向和层面的迷失。肝静脉主干及其主要 分支行走在肝段和肝区之间所以HVGA藉由肝静脉主干及其主要分支作 为天然解剖标志引导肝实质离断，在MIALR Glissonean入路的规划和实 施中发挥重要作用。事实上绝大多数专家也认同循静脉根

14、部(root side ) 显露肝静脉主干的入路解剖方法，为肝内Glissonean入路的解剖提供了 有效的选择。该共识还对HVGA做出了进一步分类:根据解剖入路方位指向的 不同，将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、尾-腹侧入路、尾-背 侧入路四种类型。不过由于肝脏足侧尾部下缘的肝实质较为浅薄，无论是 经腹侧或是背侧方向解剖均能较为容易地寻获肝静脉并对其进行显露，故 也可将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、围尾侧入路三种类型。3.2.3 安全实施HVGA的关键技术推荐1显露肝静脉主干时,器械尖端的操作方向应从肝静脉 根部向远端进行，以避免小分支分叉部的撕裂(文献证据3;专家推荐

15、率 100% X推荐2如在解剖过程中遭遇肝静脉出血，应首先进行轻柔压迫止血，再实施后续止血操作（文献证据3 ;专家推荐率100% ）oHVGA中对肝静脉的显露应采用技术性手段避免肝静脉壁及其 分支的损伤出血。显露肝静脉主干时，器械尖端的操作方向从肝静脉根部 向远端进行，有助于避免小分支分叉部撕裂导致的出血。如在解剖过程中 不慎遭遇肝静脉出血,应首先对出血部位进行直接轻柔压迫，作为处理止 血的首要推荐操作。3.3 肝段或肝区的划分解剖性、非解剖性肝切除3.3.1 MlALR 段间或区间面（intersegmental/SeCtiOnal plane , IP ）的确定推荐1 依据相对应的各级门静

16、脉流域的边界来确定IP ,行走 在IP之间的肝静脉被定义为段间或区间静脉（intersegmental/sectional veins JVs ）（文献证据2 ;专家推荐率100% ）o推荐2A 决定IP的基本解剖标志包括缺血线、IVs、对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部,追溯IP解剖肝实质时应将以上解剖标志联合显露（文献证据2-;专家推荐率100% ）o推荐2B 除以上基本解剖标志外，Rouviere沟、胆囊窝、镰 状韧带和IVC等，也可作为额外的协助确定IP的解剖标志(文献证据3 ; 专家推荐率100% 1推荐2C 推荐使用术前三维重建分析，为脉管的解剖和IVS 的变异情况提供更好的认识(文献证据2-;专家推荐率100% X推荐2