最新：胰管断裂综合征诊治现状.docx

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1、最新：胰管断裂综合征诊治现状摘要胰管断裂综合征（DPDS ）是急性坏死性胰腺炎（ANP ）的重要并发症之 -,由于胰管断裂导致胰液无法正常流入胃肠道，常导致反复包裹性胰腺 坏死、胰腺囊肿及慢性胰腺炎等。其主要诱发因素为ANP中的主胰管坏 死，常好发于胰腺颈部。其常用的诊断方法包括无创检查和侵入性检查。 无创检查主要有CT或增强CT （ CECT X磁共振胰胆管造影（MRCP）或 胰泌素增强磁共振胰胆管造影（S-MRCP ）等，可评估胰管完整性和断裂 部位。侵入性检查主要有内镜逆行胰胆管造影（ERCPX超声内镜（EUS ） 和手术探查其中ERCP是目前的金标准胰管断裂处可显示造影剂外渗。MRCP

2、或S-MRCP被推荐为首选诊断方法。DPDS的治疗目的是积聚胰 液的充分引流，治疗方式包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜或外科干预 等。保守治疗和经皮穿刺引流效果有限，不能重建断裂的胰管。内镜治疗 主要包括跨壁弓I流和经乳头生理性引流,引流方式主要使用各类支架，如 双蘑菇头金属支架（LAMS）、塑料支架等。外科干预主要是远端胰腺切除 术与内引流术，适用于内镜下治疗困难或多次复发的病人。胰管断裂综合征（disconnected pancreatic duct syndrome , DPDS ） 是急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis , ANP ）的重要但

3、 临床少见的并发症之一，最早由Kozarek 1 提出。DPDS由于胰管断 裂，导致胰腺断端远侧部分和十二指肠失去生理连续性，但该部分胰腺仍 然具有外分泌功能,可导致持续的胰屡,最终造成反复的包裹性胰腺坏死、 胰腺囊肿及慢性胰腺炎等形成。目前，由于该病未得到充分认识，对其诊 断及治疗也尚未达成共识，故使其诊断常常被延误，从而病程较长，病人 生活质量亦大幅度降低，社会医疗负担不断加重。近年来，影像学诊断技 术以及内镜技术的快速进步使得DPDS越来越受到消化科医生的广泛关 注。本文就DPDS的病因、发病机制、影像特点及诊治策略的最新研究现 状进行归纳总结，以期为提高其临床诊治率提供依据。1病因及发

4、病机制DPDS是由于各种原因造成的胰管连续性中断，但离断的远端胰腺组织仍 能够持续分泌胰液，而胰液无法生理性流入胃肠道，从而导致复发性胰腺 囊肿、难治性胰外屡、断端胰腺炎、新发糖尿病和复发性胰腺炎、胰腺液 体积聚(pancreatic fluid collection , PFC)等发生1-2,根据其胰管 完整度可分为胰管的完全断裂及部分断裂两种。DPDS的诱发因素众多, 如胰腺外伤、慢性胰腺炎、胰腺恶性肿瘤等，但在ANP中发生率较高且 难以进行及时有效的诊治3-5 ,研究显示，ANP病人DPDS发生率高 达46.2% 6 o ANP , DPDS的发生主要因主胰管坏死造成胰管断裂， 离断的远

5、端胰腺组织仍然具有外分泌功能，从而引发DPDS的发生。胰腺 颈部由于其血供单一、不稳定，故存在易发生缺血性坏死的解剖区域，因 此DPDS好发生于该部位,其次是胰体、胰尾和胰头5 , 7-9 0 2 诊断 目前，国际公认的DPDS诊断标准仍然是2007年提出的:(1 )至少存在 2 cm的胰腺坏死区域。(2 )坏死部位远端存在具有外分泌功能的胰腺组 织。(3 )内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ,ERCP )胰管造影中显示造影剂外渗10 0 随着影像学技术的不断发展，增强CT( contrast enhanced C

6、T, CECT X 磁共振胰胆管造影(magnetic resonance CholangiopancreatogQPhy , MRCP )和胰泌素增强 MRCP ( secretin-enhanced MRCP , S-MRCP ) 相继出现，在DPDS无创诊断方面亦发挥出了重要作用。2.1 临床表现DPDS的临床表现多种多样，包括复发性PFC、持续性胰瘦、腹腔积液、急性或慢性胰腺炎。症状出现的时间也可能是可变的。 DPDS的临床特征往往在疾病过程的后期才开始出现。通常ANP病人存 在难治性PFC时才高度怀疑为DPDS 3 o 一项前瞻性研究结果表明， 需要外科干预的DPDS病人最常见的表现

7、是复发性假性囊肿(40.9% ), 其次是胰屡(21.9% X胰腺坏死(21.9% )和复发性ANP ( 12.7% ) 6 o 此外，胰管不连续可能通常是无症状的，其患病率尚未有相关数据支持。2.2 无创检查2.2.1 CT/CECT CT/CECT由于快速、简便等特点，常作为ANP的首 选检查。DPDS中，Tann等5 研究结果显示，大多数ANP病人在最 初胰腺坏死的2周内，DPDS的CECT相关影像学特征变得逐渐明显，主 要表现为胰腺实质缺乏连续性,胰管断裂处胰液积聚,CECT能够全面评 估胰腺导管的完整性，并显示胰管断裂的类型和部位(图1a ),可作为诊 断胰管断裂的一种简单、有效的无

8、创成像方;表11 o结合CT影像学表现， 大多数DPDS可仅凭CT+CECT加以识别，但该检杳对影像科医生技术水 平要求较高，故需经验丰富的医生才能提高DPDS的诊断率。2.2.2 MRCP/S-MRCP MRCP由于其无创、简便，近年来已成为 胰胆管形态成像的最佳无创影像学方;玄图1 b 1由于其特殊的成像原理， 在ANP诊断中特异性及灵敏性均较好。研究结果表明，超声内镜(endoscopic ultrasound , EUS ERCPs MRCP 和 S-MRCP 在诊断 ANP病人胰管断裂准确率方面差异无统计学意义12 o但鉴于大量ANP 病人的胰管完整性在EUS和CT上显示不佳，以及E

9、RCP的侵入性，建议 将MRCP或S-MRCP作为首选诊断方法。蒋志琼等13 研究结果显示， 在ANP病程4周时zDPDS的MRCP直接征象为在MRI的不同序列上 可观察到主胰管中断，间接征象为胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis , WON )的形成。然而，这些研究的样本量均较小，故需进一步的多中心、 前瞻性研究来确定MRCP/S- M RC P在ANP病人中胰管断裂诊断的最佳时 机及应用价值。2.3 侵入性检查DPDS的侵入性检查主要包括ERCP、EUSs手术探查以及腹腔引流液分析，而ERCP为目前诊断的金标准方式。Tann等 5 评估了 ERCP对DPDS的诊断准确率,

10、发现其诊断敏感度为100% , 并在其外科手术过程中得到印证。该研究还指出，被ERCP诊断为DPDS 的病人之前的CT均未正确识别出胰管断裂。而近年来的EUS检查在 DPDS诊断中逐渐占据了主导地位14o Bang等15 研究结果表明， 当EUS检查中沿着主胰管看到明确的液体积聚,且远端胰腺实质和胰管终 止于液体积聚时，可IOO%准确地诊断为DPDS ,后经手术探杳或ERCP 证实其诊断敏感度为100%o此外，文献16-17 研究结果发现，引流 液淀粉酶值 10 000 U/L被认为可对进一步行内镜检查起到重要的指向 性作用，且对胰管断裂整体诊断准确率约为65%。但影响腹腔弓|流液淀粉 酶测定

11、的不确定因素较多，故仅可对其诊断起到一定的提示作用。综上所述，DPDS的诊断方式各有优劣,而EUS. ERCPs MRCP 和S-MRCP对DPDS的诊断准确率均较高120鉴于ANP病人在EUS 和CT上的胰管整体可视化较差，尤其胰周伴有大量液体积聚时，会大幅 度降低其诊断准确性，且ERCP存在侵入性,故笔者认为可将MRCP或 S-MRCP作为DPDS的首选诊断方式。DPDS的早期诊断对于ANP治疗 可起到指导作用，但目前对于其诊断时机尚存在争议，且是否应常规筛查 DPDS也尚未达成共识。笔者认为，对于ANP病人，应在发病2周后评 估胰管完整性；对于反复发作的胰腺囊肿及WON病人均应常规筛查

12、DPDS ,诊断方式可根据各大胰腺中心多学科综合治疗协作组（MDT）团 队影像优势进行选择，有条件者也可联合几种影像技术以进一步提高诊断 的准确率。3 治疗DPDS的治疗与ANP相似,因其远端断裂部分胰腺组织仍然具有生理活 性，并易形成WON等，故治疗的根本目的仍在于充分引流，以减少液体 积聚，DPDS治疗期间ANP的系统规范治疗亦至关重要，包括充分的营 养支持、抗生素的应用以及止痛等治疗措施18 ,同时DPDS为II型胰 瘦的主要症状，二者治疗目前仍以内镜治疗为主190 DPDS的治疗方 式则包括保守治疗、经皮穿刺引流、内镜或外科干预等。3.1 保守治疗及经皮穿刺引流 虽然包括药物治疗和营养

13、支持在内 的支持性治疗对DPDS病人的恢复至关重要，但保守治疗不太可能彻底治 愈DPDSo药物治疗通常包括抗生素、生长抑素或其类似物，或胰酶替代 治疗，目的是减少胰液分泌，但生长抑素或其类似物在治疗DPDS病人中 还未被证实有确切的疗效20 ,药物治疗常伴随DPDS治疗全程。对于 DPDS形成的WON以及PFC,经皮穿刺引流可将胰周积液转运至体外, 但受穿刺部位找寻不佳及引流管口径较小影响，穿刺引流效率较低，效果 欠佳。DPDS病人胰屡较难处理，常会导致感染和营养相关并发症的发生 率，导致病人住院时间延长，且需要进行多次干预9 o DPDS保守治疗 与ANP保守治疗区别不大，药物治疗及营养支持

14、联合经皮穿刺引流可降 低后者相关并发症的发生，但保守及穿刺引流无法重建断裂的胰管，仅能 缓解病人症状，减轻病人痛苦，故治疗作用有限，仅考虑作为辅助手段使 用，可在DPDS初期或伴随整个DPDS治疗周期。3.2 内镜治疗DPDS病人应首选内镜治疗21 ,其主要包括跨壁 引流及经十二指肠乳头生理性引流，引流方式主要使用各类支架如双蘑菇 头金属支架（lumen apposing metal stent, LAMS 塑料支架等。最 近的一项Meta分析结果发现,在跨壁引流的病例中,尤其是胰腺假性囊 肿病人，额外的经乳头引流并无优势，而其获益主要来自于跨壁引流，且 内镜下跨壁弓I流可成功解决DPDS相关

15、的PFC 22-23 o另有研究指出， 有永久性跨壁支架的DPDS病人的PFC复发率显著低于无永久性支架的 病人（1.7% vs, 17.4% I 8 0对于内镜治疗时机第者认为一旦确诊DPDS , 即可选择适当有效的内镜治疗措施。3.2.1 治疗方式3.2.1.1 跨壁引流 跨壁引流通常为经胃或经十二指肠穿刺后置入 支架引流，该方式引流效率较高。有研究指出，内镜下跨壁引流成功与否 取决于PFC与胃或十二指肠之间的距离、主胰管直径、积聚液体大小以及 穿刺的安全路径24 o该方式在十二指肠镜下将支架远端送入胰管断裂 附近的屡道内，近端置于胃或十二指肠腔内，从而保证引流充分。对于支 架选择，目前主

16、要有LAMS与塑料支架两种，既可单独置入，也可先行 LAMS置入后再行塑料支架更换25 0对于跨壁穿刺引流引导方式除了透视引导跨壁穿刺引流外，现大 多采取EUS引导下行跨壁支架引流术。EUS引导由于其影像的特殊性， 能够更加安全、有效地跨壁穿刺置入支架,并发症发生率低、成功率高26 o 尤其对于胰管完全断裂的DPDS病人，在EUS引导下可避开血管并安全 置入支架，但其治疗对DPDS的远期预后影响则鲜有报道27 0不论采 取何种引导方式，充分引流是最终目的。一项研究中，70例DPDS病人 均行跨壁引流，在25个月的中位随访中均治疗成功，无一例复发28 : 这些研究提示跨壁引流的高效性与安全性,而EUS引导跨壁引流则可作为 DPDS胰管引流的首选方案。3.2.1.2 经乳头生理性引流DPDS病人经十二指肠乳头引流符合人体生理，且相对出血风险较低，但对内镜医生