疾病应急救助患者急救费用审批表.docx

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1、疾病应急救助患者急救费用审批表医疗机构（盖章）栏医机填 本由疗构写患者姓名性别民族身份证号码出生日期工作单位职业住址联系电话入院时间出院时间门诊时间病种及诊断伤病情及救 治简况申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）附：口病历资料；口医疗机构盖章的医疗机构收费票据；口医疗 机构费用汇总清单急救费用医疗费用：人民币生活费用：人民币总计：人民币元本栏已付费用人民币元，其中：由医 疗机 构填 写责任人：元；生育保险：元；工伤保险元；基本医疗保险：元；大病保险：元；道路交通事故社会救助基金：元；城市流浪乞讨人员专项救助基金：元；红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金：元；公

2、共卫生经费：元；商业保险：元厦门市医疗救助基金：元；自费：元；其他（说明）注：以上信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请说明仍欠费用医疗费用：人民币生活费用：人民币总计：人民币元申请补助急 救费用金额合计人民币元大写：收款帐号开户行帐号患者身份确认情况无身份证明，无责任承担机构或人员、无抢救治疗经费的病人。身份明确但无力缴费患者此栏由医疗机构填写，并附相关证明材料本栏由患者填写本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救 助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。患者或家属签名（手印）年 月日基金办公室经办人审查意见：签名：年月日基金管理办公室副主任审查意见：签名：年月日基金管理办公室主任审查意见：签名：（公章）年月日备注：填写说明：在口内符合情况打