脑水肿与颅内高压的内外科处理.docx

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1、脑水肿与颅内高压的内外科处理脑水肿形成和进展加重为恶性脑水肿是脑梗死急性期 死亡的首要原因，同时也是大面积脑梗死预后不良的主要影 响因素。脑水肿常在脑梗死后15天内快速进展达高峰，患 者可随水肿发展而出现进行性意识水平降低、神经功能恶化 等表现；严重脑水肿可导致脑组织受压移位、颅内压增高和 /或脑疝。因此，脑梗死急性期脑水肿的处理一直备受关注。临床上使用的治疗措施种类繁多，包括甘露醇、甘油果 糖、吠塞米、皮质类固醇、胶体脱水剂、过度换气、亚低温、 外科处理等。外科去骨瓣减压术已有临床研究证据发表并被 指南推荐，但大部分内科处理措施尚缺乏临床随机对照试验 的证据，这是脱水剂使用目前面临的主要问题

2、。内科处理甘露醇在临床中使用最多，但2001年发表的 Cochrane系统评价仅纳入一个小样本随机对照试验(n=77)。 该研究纳入发病24小时内、通过临床和腰穿诊断的缺血性脑 卒中患者；其中对照组41人接受标准治疗，干预组36人在 标准治疗基础上加用0.80.9gkg甘露醇静滴。由于研究样本 量小、随访期短(仅10天),且未报道随访期末病死率、残疾患 者比例和不良反应的相关数据，该系统评价结论表明：当前 证据尚不足以证明在急性缺血性脑卒中患者中常规使用甘 露醇有益或是有害。2007年发表的更新Cochrane系统评价 (n=226)新增纳入了 2项甘露醇治疗脑出血的随机对照试验 (纳入发病6

3、天内的脑出血患者，样本量分别为128例和29 例；对照组均使用生理盐水静滴，干预组均使用甘露醇静滴), 但甘露醇治疗缺血性脑卒中的随机对照试验依然只有1项。基于新纳入脑出血研究的分析结果显示：随访期末死亡或残 疾率、病死率在甘露醇组和对照组间并无差异，依然无研究 报道不良事件数据。提示当前甘露醇在急性脑卒中患者中常 规应用的研究证据依然不足。关于皮质类固醇在脑卒中急性期应用的随机对照试验 证据，2On年发表的Cochrane系统评价纳入了 8项随机对照 试验，共计466名缺血性脑卒中患者。所纳入患者在发病后 24小时内或48小时内入组。除外1项研究使用头部CT排除 脑出血，其余研究缺血性脑卒中

4、诊断均基于临床特征和腰穿 结果。干预组使用地塞米松有6项研究、使用倍他米松2项， 总剂量等效于地塞米松117.5480mg,日均剂量等效于地塞米 松5.64mg,治疗持续221天；对照组使用安慰剂或维生 素C治疗。随访期从治疗后14天到12月不等。对这些研究 分析的结果表明：使用皮质类固醇并不能明显提高急性缺血 性脑卒中患者随访期末存活率（OR=O.87,95%Cl 0.57-1.34）; 同时干预组和对照组在治疗后12个月功能结局方面无显著 差异（仅有2项研究报道）。其中仅有1项随机对照试验（干预组54例，对照组59例） 系统性报道了非致死性不良反应，该研究纳入发病48小时内 中重度脑梗死患

5、者，给予大剂量地塞米松（疗程12天，总剂 量48Omg）或安慰剂治疗；与安慰剂对照组相比，干预组死亡 和神经功能结局并无显著改善，总的不良反应发生率无显著 差异（干预组：糖尿病4例，感染。例，胃肠道出血3例；对 照组：糖尿病O例，感染4例，胃肠道出血2例）。甘油治疗 急性缺血性脑卒中有数项随机对照试验，但其纳入患者大多 缺乏影像学辅助确诊。2004年发表的Cochrane系统评价共 纳入分析了 10项随机对照试验(n=945)干预组共482例，使用甘油葡萄糖、甘油生理盐水溶液 或甘油地塞米松联合治疗，对照组共463例，使用葡萄糖、 生理盐水溶液或单用地塞米松治疗。结果显示，与对照组相 比，甘油

6、治疗可降低缺血性脑卒中患者治疗期间的死亡风险 (OR=0.65,95%CI0.440.97)没有显著改善随访期末死亡风 险(OR=O.98,95%CIo.73 1.31),同时也不显著改善随访期末功 能结局(OR=O.73,95%CK).37 1.42)。该系统评价认为：由于 缺乏甘油治疗的长期生存获益证据，尚不支持甘油在急性脑 卒中患者中的常规应用，对于其他减轻脑水肿的内科治疗措 施，相关的研究证据更少。存在问题和待研究方向1 .甘露醇等脱水剂虽然在临床实践中广泛应用，但是仍 然缺乏充分的循证医学证据。目前最新的CoChrane系统评价 仅纳入一项甘露醇治疗缺血性脑卒中的小样本随机对照试 验

7、。由于发表于1987年，该试验未报道当今国际公认的结局 指标；因此脱水剂的有效性、最佳启用时机、最适剂量和疗 程仍不明确。而其后30余年来一直缺乏新的随机对照试验证 据，原因可能在于目前临床中使用脱水剂的缺血性脑卒中患 者多伴有中线移位、颅内压增高等较为严重的脑水肿改变， 在患者病情危重的情况下，临床试验设置不用脱水剂的对照 组在现实中是难以实施的。应对此项挑战，通过真实世界中 该疗法的使用差异进行多中心实效性研究应当是合理而可 行的。2 .当前指南尚未推荐对急性缺血性脑卒中患者使用皮质 类固醇。由于已有研究样本量小，研究时间久远，且当时缺 乏影像学辅助诊断，可能导致纳入人群偏倚。目前对于皮质

8、 类固醇治疗急性缺血性脑卒中患者疗效和副作用的研究证 据均不充分。因此，当前对重症脑梗死中个体化使用激素的 获益与风险作出最后结论是缺乏可靠依据的。鉴于糖皮质激 素明确的脱水与抗炎作用机制，以及在内科多种重症情况下 的使用经验，其对恶性脑水肿个体化治疗的使用时机、恰当 剂量和疗程以及相关副作用都值得进行更多研究。外科处理 恶性大脑中动脉梗死(mMCAI)是大脑中动脉(MCA)近端主 干或颈内动脉远端闭塞所致的严重大面积脑梗死，其重度残 疾率高，死亡率高达50%80%,是目前缺血性脑卒中治疗的 难点。致死性脑水肿和颅内高压导致脑疝是mMCAI患者死 亡的主要原因，两者在起病后2448小时可达到高

9、峰。开颅 减压术如去骨瓣减压术由于能降低mMCAI后升高的颅内压, 打破其恶性循环，增加软脑膜的侧支循环，改善脑血流灌注， 因此被认为对于改善mMCAI预后有效，早期关于开颅减压 术治疗恶性大脑中动脉梗死的研究多为系列病例报道或非 随机对照试验，这些研究提示积极手术治疗可降低死亡率， 但不能回答是否会在减少死亡的同时增加致残率的问题。2007年发表的一项系统评价报告了令人鼓舞的结果，证 实了去骨瓣减压术能使大脑中动脉梗死伴占位效应的患者 受益。该研究纳入三项随机对照试验ECIMAL、DESTlN丫、 HAMLET),共93例年龄1860岁、发病48小时内的恶性大 脑中动脉梗死患者。荟萃分析结果

10、显示，术后1年手术组改 良Rankin评分(mRS)小于或等于4分的患者比例较对照组显著增加75%vs24%,绝对危险度降低(ARR)51%,95%CI3469,NNT=2,生存率显著增加 (78%vs29%,ARR50%,95%CI3367,NNT=2)。另外，手术组 mRS小于或等于3分的患者比例亦有增加 (43%vs21%,ARR23%,95%CI541,NNT=4)o 研究提示，发病 48小时内去骨瓣减压术可以减少恶性大脑中动脉梗死患者 的死亡和残疾。被认为是急性脑卒中治疗领域继卒中单元、 溶栓、阿司匹林被证明以来又一新的进展。继此之后，研究 者们继续探索了 60岁以上的恶性大脑中动脉

11、梗死患者是否 可从去骨瓣减压术获益。2012年我国的一项随机对照试验纳入了 47例发病48小 时内的恶性大脑中动脉梗死患者，对其中29例老年患者(年 龄6080岁)的亚组分析结果表明：去骨瓣减压术相比对照组 可降低老年患者发病后6个月不良结局(mRS56分)的风险 (31%vs92%,ARR61%,95%CI3488;NTT=2) o The New EnglandJoumal of Medicine 2014 年发表的 DESTINY- II 随机 对照试验纳入112例60岁以上、发病48小时内的恶性大脑 中动脉梗死患者，结果也表明：去骨瓣减压术相比对照组能 显著提高患者发病后6个月无严重残

12、疾的生存率(mRS04 分)(38%VS 18%,R=2.91,95%C.067.49,p=0.04)o存在问题和待研究方向尽管目前已有上述令人欣慰的 研究结果，外科去骨瓣减压术仍存在下列问题需今后继续研 究证实：1.高龄患者是否获益？上述系统评价中三项试验纳 入的患者年龄均较轻(1860岁);而后续有限研究虽然提示去 骨瓣减压术可改善高龄患者临床结局，但接受手术的高龄患 者预后比年轻患者更差。更大年龄患者手术风险与效益比尚 待评价，最适宜手术的患者年龄段仍有待进一步探索。2 .手术最佳时机？当前最佳手术时机仍不确定，目前的 共识是经内科积极治疗出现脑疝的早期表现，或CT示大面 积脑梗死和水肿

13、、中线结构移位、基底池受压，或颅内压增 高时即应积极手术。然而这些均为经验性共识，缺乏随机对 照试验的证据。上述随机对照试验所纳入的病例多在发病48 小时内进行手术,进行超早期手术或48小时后手术的有效性 都有待研究。3 .术后功能结局虽然去骨瓣减压术可显著改善恶性大 脑中动脉梗死患者的生存率，但是手术组患者遗留中重度残 疾（mRS45分）的比例也显著增加，并且上述随机对照试验所 定义的良好功能结局临界值（mRS3分）要高于其他脑卒中研 究的临界值（mRS2分）。术后功能结局较差、创伤性以及需要 多学科协作的手术流程可能是去骨瓣减压术在临床实践中 使用严重不足（仅14%）的重要原因之一。未来研

14、究更应关注 如何优化手术适应证，选取最大获益的个体患者，改进手术 操作流程，以改善患者功能结局和手术使用现状。临床应用 指南意见基于临床实践经验和共识，2018年中国指南推 荐对于严重的脑水肿可使用甘露醇（I级推荐,C级证据）治疗， 可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数, 必要时也可选用甘油果糖或吠塞米（II级推荐，B级证 据）;2018年中国指南及2019年美国AHA/ASA指南均建议： 对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴有 严重颅内压增高患者，内科治疗不满意且无禁忌证时，为了 挽救生命，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压手术（中 国指南：I级推荐，B级证据；AHA/ASA指南：a级推荐，A 级证据）。