2023呼吸感染性疾病诊治年度进展.docx

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1、2023呼吸感染性疾病诊治年度进展摘要2023年，各类肺部感染性疾病仍在危害人群生命健康。呼吸感染性疾病 的诊治面临诸多挑战，包括肺炎常见病原菌的耐药性持续增加、结核病的 发病率上升且防治进程放缓、病毒流行导致真菌感染性疾病增加等。过去 一年，在致病机制认识、检测技术革新、新型抗菌与抗病毒药物的开发、 疫苗的基础与临床研究、预防和康复手段等领域有众多重磅研究成果发表。 本文详细回顾和总结了呼吸感染性疾病领域在2023年度发表的重要研究 成果，为未来的研究和实践提供参考。2023年度（2022年10月1日至2023年9月30日），各类肺部感染性 疾病依然严重威胁着人们的生命健康。肺炎常见病原菌耐

2、药性增加、结核 病发病率上升且防治进程放缓、病毒持续变异流行导致真菌的易感性上升, 使得呼吸感染性疾病的诊治面临诸多挑战。近一年来，在新药的开发、疫 苗的研究、检测技术的进展、指南共识的更新等领域发表了众多研究成果。 本文将从流行现状与疾病控制的挑战、机制认识与检测技术的进展、药物 研发与治疗手段的革新、疾病预防与康复理念的提升四个方面回顾和总结 呼吸感染性疾病领域在2023年发表的重要研究成果，为未来的研究和实 践提供参考。一、流行现状与疾病控制的挑战1.社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia , CAP )和医院 获得性肺炎(hospital-acquir

3、ed pneumonia , HAP )病原谱的梳理及更 新：近十年来，我国18岁以下儿童和青少年最常见的重症CAP ( SCAP ) 病原体主要为呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus z RSV ) (21.30% )和肺炎链球菌(12.61% ),而老年人中多为铜绿假单胞菌 (15.37% )和流感病毒(10.94% ),不同病原体的混合感染会显著增加 SCAP的发病率和严重并发症的发生率1 o在我国，住院患者HAP的 发生率介于3.22%5.22% ,误吸依然是HAP的重要诱发因素2, 3 O 近期前瞻性队列研究提示我国呼吸机相关性肺炎(ventilat

4、or-associated pneumonia , VAP )的发生率为8.37例/千机械通气日4 o2023年，CHINET耐药监测数据显示我国的细菌耐药形势依然严峻。肺 炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药 率分别为29%和30%、23.3%和18.5%、78.6%和79.5%。在金黄色葡 萄球菌中耐甲氧西林菌株占比达到了 31.7% ,较2022年上升3%o此外， 针对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌的药物依然有限，碳青霉烯类耐药肺炎克 雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae , CRKP )仅对 替加环素(敏感率

5、96.5% 头抱他咤-阿维巴坦(敏感率90.2% 多黏 菌素W敏感率89.9%而黏菌素(敏感率89.9% X呆持一定的敏感性5 o 2.病毒变异和持续流行以及导致真菌易感性的增加：2023年5月5日， 世界卫生组织(world health organization , WHO )宣布新冠疫情已不 再构成国际关注的突发公共卫生事件，但其危险性与传播性仍不容小觑6 o新冠病毒Omicron变异株仍是全球流行的优势毒株。Omicron变 异株的突破感染、重复感染发生率增高，累积风险增加7 o与感染1次 的患者相比，感染2次及以上的患者出现至少1种后遗症的风险增加 110% ,住院风险增加232%

6、8 o 2023年4月以来，Omicron变异株 的XBB亚型及其分支占比持续高位（约90%以上）90由于参与宿主受 体识别的新冠病毒S蛋白结构域的RBD区（receptor binding domain , RBD止的大量突变XBB亚型变异株成为免疫突破性最强的毒株10,11 0 XBB变异株与OmiCrOn其他变异株感染的症状特征类似，未见其致病力 增强的证据12o但我们仍需要重点关注新冠后状态（post-COVID-19 condition , PCC ）所带来的负担。PeC的常见症状包括疲劳（73.31% 咳嗽（70.02% ）、浑身疼痛（58.64% ）或嗅味觉消失（34.77% ）

7、等13 至少10%的新冠患者在新冠感染后会出现持续症状14 O值得注意的是，病毒感染持续流行导致真菌感染性疾病的激增。据报道， 流感相关的肺曲霉病（influenza-aSSOCiated pulmonary aspergillosis , IAPA ）和 COVID-19 相关的肺曲霉病（COVID-19-associated pulmonary aspergillosis , CAPA）的发病率分别为 20%和 15% ,且两 者的病死率高达50%15 o WHO在2022年10月发布了首部真菌病 原体清单，将新生隐球菌、烟曲霉、白念珠菌、耳念珠菌列为健康威胁 的紧急优先组（critica

8、l group ）16o相关机制研究表明，SARS-CoV-2 和甲型流感病毒会阻碍肺中性粒细胞和先天性B1a淋巴细胞协同抗真菌 作用，从而允许真菌快速入侵和致病17 而皮质类固醇和其他免疫抑 制剂药物在COVID-19流行期间的过度使用也会增加患者对真菌感染的 易感性18O3.结核病防治进程受阻以及耐药形势严峻：2022年全球新发结核病患者 约1 060万，结核病发病率为133/100 000 ,且造成全球130万人死亡。 相比2020年，结核病发病率反而上升了 3.9% ,中断了过去二十年的下降 趋势。CoVID-19的流行造成结核病患者就诊延迟,影响患者诊疗和结核 病传播控制192022

9、年，全球估计有41万人罹患耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis , MDR-TB ）或利福平耐药结核病 （Rifampicin-resistant tuberculosis , RR-TB ）,然而仅有 40%的患者 （175 650例）确诊并接受治疗，低于疫情前的水平（2019年为181 533 例）。结核病的诊疗仍面临重大挑战。尽管目前困难重重，但终结结核病 全球流行仍然是未来510年内世界各国卫生系统的新目标20 0 二、机制认识与检测技术的进展在我国发布的新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）中已将新型 冠状病毒肺炎改为新型冠状病毒感染，以突出

10、新冠病毒流行株致病力减 弱，仅部分感染者会进展为肺炎的疾病特征21 0同时，宿主免疫功能 状态与肺部真菌感染进程关系密切。有研究显示免疫低下人群CD4+T细 胞介导的异常免疫应答会增加IL-6和ILlO的分泌，抑制巨噬细胞清除侵 袭性曲霉的功能22 o而新型隐球菌感染会诱导6 T细胞在肺部的聚 集，参与IL-17A和IFN-Y的生成，介导机体对新型隐球菌的清除23 o 一年来，检测技术的进展助力肺部感染性疾病的快速、精准诊断。人工智 能成为肺炎的流行病学研究、影像学诊断以及抗感染药物筛选等方面重要 的辅助工具。监督式机器学习分类器可在24 h内直接从MALDI-TOf质 谱图中预测临床菌株抗生

11、素耐药谱，其中CRKP分离株的预测准确性可达 到90% , MADLI-TOf与机器学习技术结合为抗生素耐药性的快速测定提 供新方法24, 25 0 2023年2月发布的下呼吸道感染宏基因组二代测 序报告临床解读路径专家共识对下呼吸道感染(IOWer respiratory tract infection , LRTI)的具体实践问题给出指导性意见，规范了宏基因组二代 测序(metagenomics next generation sequencing , mNGS )在 LRTI 诊断中的应用场景及报告的合理解读路径，首次列举不建议送检”的临床 情况，包括免疫功能健全宿主罹患LRTI (包括

12、重症肺炎)，经过规范的经 验性抗感染治疗病情已好转；LRTI已通过其他方法获得病原学结果且与临 床特点相符或针对性治疗有效；以及无法获取优质标本等26 o 9月发 布的成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识(2023 , 全面介绍核酸检测技术应用指南及应用场景，针对急性上呼吸道感染高危 人群(老年人、儿童、孕妇、合并基础疾病患者等),可采用实时荧光PCK 核酸即时检测等技术以实现病原体的快速筛查和早期诊断；针对免疫功能 正常、存在住院风险的气管支气管炎症患者以及HAP/VAP患者，采用多 靶标病原体核酸检测技术,可缩短抗生素使用时间和患者住院时间27 0 病原靶向测序(target

13、ed next-generation sequencing , tNGS )技术不 同于广覆盖、无偏倚的mNGS技术，可检测特定病原体以及特定基因组 区域，在检测MDR-TB领域具有巨大可靠性与前景，tNGS检测异烟阴、 利福平、莫西沙星及乙胺丁醇耐药性的合并敏感度均大于95% ,未来可作 为针对MDR-TB的常规诊断手段28 o此外，现代分子生物技术如基因 Xpert MTB/RIF检测29 、基因编辑技术30 和Y-干扰素释放试验（interferon- release assay , IGRA ） 31 等为结核病的早期诊断和 耐药性检测提供了新的补充。研究显示，粪便样本的Xpert-U

14、ltra技术检 测结核杆菌敏感度为79.45% ,特异度为100.00% ,通过对粪便标本进行 Xpert-Ultra技术检测，成为针对无法咳痰患者肺结核诊断的一种有效策 略32O此外，通过易采集的痰液样本的多组学标志物综合模型（包括4个宿主基 因：RPlI.513Ml6.8、RPL23AP48x TECTBs RNUI.36P 以及两个临床 特征：中性粒细胞/淋巴细胞比、年龄），能够高效预测SCAP患者不良结 局，有助于未来临床应用及推广，改善SCAP患者的预后33 0 三、药物研发与治疗手段的革新奥马环素作为拥有口服或静脉剂型的新型四环素类抗菌素，对常见的CAP 病原菌（包括肺炎链球菌和非

15、典型病原体等）具有良好的体外抗菌活性 34 o 2023年7月，依拉环素在国内上市，可覆盖常见多重耐药菌革兰 氏阴性菌,研究显示依拉环素治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌队列的30 d 病死率为21.9% ,且不良事件发生率较低（仅2.1 % ） 35 0同时基于肺 炎患者病情综合评估的个体化治疗已逐步被认可。如给予一定剂量的氢化 可的松（200 mg/d ,疗程持续4 d或7 d ,之后根据临床改善情况减量， 总共8 d或14 d ）,可将SCAP死亡风险降低约50% 36 o对有吸入风 险的HAP患者，接受哌拉西林/他嗖巴坦治疗相较于头抱比月亏治疗有更低 的病死率37 0由革兰阴性菌所致的VAP

16、成人患者，相比于长效疗程（ 1015d）,缩短抗生素治疗时同8 d T会导致VAP复发率增加38 0 2023年4月，首个有关Paxlovicl治疗具有严重合并症的OmiCron感染 患者研究显示，Paxlovid治疗没有显著降低患者28 d的全因死亡风险和 SARS-CoV-2 RNA清除时间，患者未有明显的临床获益，因此,Paxlovid 不推荐用于治疗该类患者，包括存在免疫抑制性疾病、慢性阻塞性肺疾病、 高血压并发靶器官损伤、急慢性心功能不全、慢性肾功能不全等39 。 与此同时,先诺特韦/利托那韦片组合作为国内首款上市的针对新冠病毒的 口服3CL蛋白酶抑制剂，用药5 d可将病毒载量下降超96%且安全性良 好40 O氢漠酸气瑞米德韦片（VVll6 ）也是我国自主研发的口服核昔 类抗病毒药物，In期临床试验结果显示VV116在至