内科急性支气管炎病例分析专题报告.docx

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1、内科急性支气管炎病例分析专题报告【一般资料】男性，64岁，农民【主诉】因“咳嗽、咳痰5天。”【现病史】患者5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏液痰， 易咳出，量不多，无发热，自行药店服用感冒药（具体不详） 后症状未见明显好转，2天前自觉咳嗽症状较前加重，痰量 较前增多，伴有气促，休息后可缓解，为求明确诊断来我院 就诊，查胸部X光片示：双肺纹理增强。以：急性支气管炎 收住院。患者发病来精神病，二便正常。【既往史】既往否认高血压病史,否认糖尿病病史。否认冠心病史, 无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物 过敏史。【查体】T： 36. 8, P： 74 次/分,R： 20 次/分

2、，BP： 12076mmHg, 全身皮肤巩膜无黄染、浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常。咽部不 红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。 心律74次/分，心律规整，未闻及病理性杂音。腹软无压痛， 反跳痛，肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊 音阴性四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】X线胸片示：双肺纹理增强。【初步诊断】急性支气管炎【鉴别诊断】肺癌多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细 胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞 性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显，或可 见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后 肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎， 应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以 注意，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞 等检查，以免贻误诊断。【诊疗经过】予以联合应用抗生素治疗，予开顺、可必特等对症止咳 化痰治疗及吸氧等对症支持治疗，后患者症状较前明显缓解。【临床诊断】急性支气管炎【病例分析/讨论】急性支气管炎多数患者的预后良好，但少数治疗延误或 不当，反复发作的患者可因病情迁延，发展为慢性支气管炎。