医疗保障定点零售药店评估细则.docx

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1、医疗保障定点零售药店评估细则（试行）第一章 总 则第一条 为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗 保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据零售药店 医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）要求，制 定本细则。第二条 定点零售药店机构评估工作（以下简称“评估工作”） 由统筹区医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）组织实施，统 筹区医疗保障行政部门进行监督。统筹区经办机构可按照属地原则及工作需要委托县（区、市、特 区）经办机构开展评估工作，县（区、市、特区）医疗保障行政部门 进行监督。第三条 评估工作按照“公开、公平、公正”原则，通过书面 审核、现场考核、综合评估、结

2、果公示等形式开展。经办机构工作人员及评估专家应当遵守评估工作纪律和廉洁保 密规定，客观公平开展评估。第二章受理条件第四条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：（-）在注册地址正式经营至少3个月；（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、 中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药 师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专 （兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同 且在合同期内；（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理, 并对所售药品设立明确的医

3、保用药标识；（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管 理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准, 实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立 医保药品等基础数据库，承诺按规定使用国家统一医保编码；（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他 条件。第五条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3 年的；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全 履行行政处罚法律责任的；（

4、四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已 满1年但未完全履行违约责任的;（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规 导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单 的；（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：（一）贵州省医疗保障定点零售药店申报表（附件1）；（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或 实际控制人身份证复印件；（三）执业药师资格证书、执业药师注册证或药学技术人员有关 证书及其劳动合同复印件；（四）医保专（兼）职管

5、理人员的劳动合同复印件；（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（六）与医保有关的信息系统相关材料；（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（八）省医保局相关规定要求提供的其他材料。第三章 评估程序及内容第七条 自评符合申办条件的零售药店填写贵州省医疗保障 定点零售药店申请表，备齐申办资料，可采取网上、实地、邮寄等 方式提交申请及资料。零售药店应当如实提供有关材料，并对申请材 料的真实性负责。第八条 经办机构对零售药店提交的申办资料进行审核，符合 要求的，填写贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表（附件2）, 建档受理；不符合要求的，填写贵州省医疗保障定点零售药店申办 补

6、正通知书（附件3）,零售药店在5个工作日内补正后决定是否受 理，逾期不补正的视为撤回申请。第九条 统筹地区经办机构应组织实地评估小组，可邀请或委 托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗 保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请 材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入 评估期限。评估内容包括：（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责 人或实际控制人身份证；（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合 同，核实是否实际在岗；（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同，核实是否实际 在岗；（四）核查与医疗保障

7、政策对应的内部管理制度和财务制度；（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的 条件；（六）核查医保药品标识；（七）是否具备药品、医用消毒用品、医用器械等“进销存”管 理制度，是否具备规范的信息化管理系统;（八）营业场所环境、面积、营业范围等是否与市场监管等部门核发证照相一致；营业场所是否进行区域划分，是否有明显的药品和 非药品销售区域标志;（九）其他申报需要达到的相关要求。实地考察完毕后，由考核小组填写贵州省医疗保障定点零售药 店申办实地考核验收表（附件4）。第十条 统筹地区经办机构应组织评估小组，根据实地考察结 果对零售药店进行综合评估。评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机

8、构应将评估结果报 同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协 议零售药店名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由， 提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评 估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。第十一条各统筹区经办机构负责将签约定点零售药店名单向社会进行公示，公示期为7个工作日。第十二条 公示期结束后，统筹地区经办机构与评估合格的零 售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由 地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同 级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。 签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。第十三条经办机构对签约的定点零售药店开展医保相关政策 业务培训，确保顺利上线。第十四条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的 定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。第四章附 则第十五条各统筹区定点零售药店资源配置编制完成后，自行根据资源配置要求增加评估指标和细则。第十六条定点零售药店法人和经营场所有变更的应及时提供 变更信息到同级医疗保障经办机构，同级医疗保险经办机构根据申请 变更信息内容根据评估细则有关规定作相应评估，应简化评估程序。