呕血患者的紧急处置.docx

《呕血患者的紧急处置.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呕血患者的紧急处置.docx（17页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、呕血患者的紧急处置呕血是指上消化道疾病或全身性疾病引起的上消化道出血，经口腔引起吐血。上消化道解剖消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。1、消化管：口腔一咽一食管一胃一小肠（十二指肠、空肠和回肠）一大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）f肛门（1）食管：食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸段和腹段。第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cmo狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好

2、发部位。（2）胃胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门，与十二指肠结合部称为幽门，皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区(U, Upper)、胃体区(M , Middle)和胃窦幽门区(L, Lower)胃腺有以下主要分泌细胞：壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃pH的主要分泌细胞。主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原o黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门，主要分泌黏液。幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主细胞外，还含有：G细胞分泌促胃液素;

3、D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。(3)十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间，起于胃幽门，止于十二指肠悬韧带，长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。十二指肠由近至远分为四部分：球部：长约45c,属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位。降部：长约7-9cm,垂直下行，系腹膜外位，位置固定。距幽门约810cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此;局部黏膜皱褶突起,称为十二指肠乳头，是寻找胆、胰管开口的标志。水平部：长约10cm,向左呈水平走向，属腹膜外位，位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成

4、对十二指肠水平部的压迫，引起梗阻，称为“肠系膜上动脉综合征”。升部：长约3 5cm,先向上行,然后急转向下、向前，连接空肠起始部，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊，位置固定，是十二指肠和空肠分界标志。（4）空肠与回肠2、大消化腺：肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺，分泌胆汁、参与营养物质的合成、转化与分解，参与激素、药物等物质的转化与解毒，具有造血、吞噬、防御等功能。胰是人体内仅次于肝的大腺体，也是消化过程中起主要作用的消化腺，具有外分泌和内分泌两种功能。胰质地柔软，长12 cm-15cm,宽 3 c4cb 厚 1. 5 cm2. 5cm,重约 82-117g0大体上

5、胰腺一般分为头、颈、体、尾四部分，四部分之间逐渐变细，但无明显界线，基本以脊柱正中线划分右侧的头颈部和左侧的体尾部。胰头颈部分界可由十二指肠上曲至肠系膜上血管连线来划分。胰头为十二指肠降部和水平部包绕，其下方向左突出于肠系膜上血管后方的部分称为钩突。胰颈部则稍缩窄，位于肠系膜上动静脉前方。胰体尾常以左肾上腺分界，其前方隔小网膜囊与胃后壁相邻，并逐渐变细伸向左上方，最终胰尾可达脾门。通常脾动脉行走于胰体尾部上方，而脾静脉则位于体尾部后方，这对于分辨其前方的胰尾和后方的左侧肾上腺具有重要解剖学意义。胰尾各面均有腹膜遮盖，其余胰腺各部均为腹膜后器官。胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D细胞、P

6、P细胞。A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖；B细胞分泌胰岛素，降低血糖；D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌；PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明的等渗液体，每日分泌约750 - 1500ml, pH为7. 48.4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶.糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、竣基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。生理状态下，腺泡细胞合成的酶是以酶原形式存储在细胞内的酶原颗粒中，有些酶如胰

7、蛋白酶原和糜蛋白酶原释放到胰管及十二指肠腔内可被十二指肠黏膜合成、分泌的肠激酶激活，激活的胰蛋白酶在蛋白消化中起到重要作用。呕血常见病因临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。其他原因引起的出血也不少见，归纳如下。（一）非门脉高压性上胃肠道出血1 .食管疾病 食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌、食管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，BP Mallory-Weiss syndrome食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）损伤等。2 .胃和十二指肠疾病消化性溃疡、非俗体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison s

8、yndrome） 胃黏膜下横径小动脉破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、胃息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。（二）门脉高压引起的胃肠道出血包括食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血。（三）上胃肠道邻近器官的疾病出血1,胆道出血胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌，肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。3 胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌侵及十二指肠。4 .主动脉瘤破溃入食管或肝脾动脉瘤破溃入胃或十二指肠。5 .纵隔疾病（脓肿或肿瘤）侵及食管。（四）全身性疾病1 .血液疾病血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、血友病、白血病、遗传性出血性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血功

9、能障碍性疾病等。2 .急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及急性重型肝炎等。3 .其他尿毒症、结节性多动脉炎等。临床表现1、呕血根据出血部位及发病机理可分为两类渗出性出血血液从毛细血管渗出，可能与结核杆菌所产生的毒素及结核病变产生的组织胺使毛细血管扩张，凝血功能不全有关。食管出血门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血。2、主要临床表现：呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色,常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间

10、长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。出血后血液在肠道内与肠道内的硫化物相结合，形成硫化亚铁使大便发黑，所以消化道出血一般伴有黑便的表现。3、伴随症状伴上腹痛：慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃殄；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。伴肝脾肿大:脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者,提示肝硬化;肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。伴黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺旋体病等。

11、伴皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。伴头晕、黑朦、口渴、冷汗，提示血容量不足。4、呕血量的分度I度出血：患者是少量出血，表现为潜血的阳性或黑便，一般出血量在5-10ml时大便隐血试验会出现阳性，而出血量达到50ml时会出现大便发黑的黑便表现；II度出血：此时呕血量达到250-300ml,患者会表现为呕血或呕吐咖啡色物质。一般如果呕血量在400ml以下，患者不会出现心率和血压的变化，如果超过400ml便会出现心率增快、血压下降的表现；I度出血：即消化道大出血，一次出血量在1000ml以上。患者会迅速的出现周围循环衰竭、低血糖、休克的临床表现。5、1与呕血的区别鉴别要点 咯血呕血出

12、血方式咳出呕出颜色泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色混杂内容物常混有痰常有食物及胃液酸碱度呈碱性反应呈酸性反应或碱性反应基础疾病有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史出血前兆咯血前喉部瘙痒、胸闷、咳嗽 呕血前常上腹不适及恶心出血后血便除非经咽下，否则无血便改变粪便带黑色或呈柏油状评估措施1、病因和病史进行评估2、体格检查生命体征非常重要，心率增快通常先于血压下降出现。注意关注患者的神志情况，如神志改变常提示病情危重。有无四肢厥冷等灌注不足表现。有无肝病体征（黄疸、肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张），肠鸣是否活跃，是否存在腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块，肛门指诊是否扪及肿物。老年人、代偿功能较好的年轻人

13、群、长期使用受体阻滞剂等可能会使症状变得很不典型。3、辅助检查HgB （下降常滞后于临床表现约2-4小时）MCV/MCH/MCHC （急性失血可能正细胞正色素性贫血甚至大细胞性贫血,慢性失血多为小细胞低色素性）PLT、PT、APTT、Urea （升高多见于上消化道出血后对血液吸收）、肝肾功能、输血8项或感染4项、血型、配血。老年人、基础有心脏疾病患者注意完善EKG。核素显像（20. Iml/min的出血速度可诊断，灵敏度高，耗时长、可提供模糊定位）DSA （20.3mlmin出血速度可诊断，可同时进行介入栓塞治疗）腹盆增强CT+CTA （2O.5dh出血速度可诊断，检查便宜，可同时观察腹盆脏器

14、）消化内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜、小肠胶囊内镜等，兼顾诊断与治疗，由内镜医生判断指征）4、内镜危险程度分期彼ft8la100lb55% (17w)Ilai43% (881%)lib22% dm)lieo% (ra)无III5% (MOK)5、Rockal 1 评分5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分25分者为高危，34分为中危建012辎（豺100m阚 00bpm）O（100mmHg,峰螂m）岫辰（100bpm）ff1心力耦、W1力嬲流,gtMttt1!：M轴靛（5k蝇（34纵懒（0.2傲6、Blatchford 评分6分可以作为评估是否接受输血、内镜止血或手术治疗的切点。评分为7分时，如果没有胃镜禁忌症，需要尽早做胃镜。第11页共17页项目ttffi (mmHg)100w99190zv992903血尿麴(mmolL)6,57928,0(193100.94256购置白(GL) B120,1291otri93100