护理十大核心制度.docx

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1、护理十大核心制度1、分级护理制度22、护理交接班制度73、护理查对制度94、抢救工作制度（包括抢救车、除颤仪管理制度）135、护理安全管理制度146、护理缺陷与事故管理制度167、饮食管理制度218、各种检查与标本送检制度229、护理查房（病例讨论、护理会诊）制度2310、病区药品管理制度（包括冰箱管理）26分级管理制度目的：根据患者病情和生活自理能力，确定实施不同级别的护理，提升护理质量。范围：全院住院患者及急诊抢救室患者皆适用。权责：医生：确定患者的护理级别，并开立医嘱。护士：根据医嘱，并以患者病情和生活自理能力为依据，实施不同的护理措施。定义：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活

2、自理能力，确定并实施不同级别的护理。内容：分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化还进行动态调整。确定特级护理或一、二、三级护理作出标记（特别护理、一级护理为红色长方形，二级护理为黄色长方形，三级护理为白色长方形）1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需

3、要严密监护生命体征的患者。2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活不能完全自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。1、护士实施的护理工作

4、包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量（有测量工具）；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患

5、者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相

6、关的健康指导。日常生活能力（ADL）的评定与护理要求一级：Barthel得分100分特征：完全能自理，无需他人照护；护理要求：不需要借助帮助，生活可以自理。二级：Barthel 得分 6099 分特征：极少部分不能自理，部分需他人照护；护理要求：提供必要的物品与帮助。三级：Barthel得分41 59分特征：部分不能自理，大部分需他人照护；护理要求：指导、监管或说服，并协助生活护理和功能锻炼。四级:Barthel得分W40分特征：完全不能自理，全部需他人照护；护理要求：生活上要完全支持与帮助，要协助被动活动或部分主动活动。初始评估：凡新入院、转入患者责任护士均需根据Barthel指数ADL评估

7、量表进行评估，评估当班完成。再评估：所有住院患者均需根据Barthel指数ADL评估量表每周进行再评估，病情变化时及时评估。项目Barthel指数ADL评估量表评定量表进食1010=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全 依懒他人洗澡55=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=洗澡过程中需他人帮助修饰55=可自己独立完成；0=需他人帮助穿衣1010=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；0=需极大帮助或完全依赖他人控制大便10 10=可控制便；5=偶尔失禁；0=完全失禁控制小便10 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0二完全失如厕1010=可独立完成；5=需部分帮助

8、（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人床椅转移15 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖他人（不能坐）平地行走1515二可独立在平地上行走 （可用辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或使用辅助用具）；5=需极大帮助（或坐轮椅自行移动）；0=完全依赖他人上下楼梯10 10=可独自上下1层楼（可用辅助工具）;5=需部分帮助（需他人帮助）；0二需极大帮助或完全依赖他人总分Barthel指数评分说明进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼；洗澡：包括进出浴室、洗擦，淋浴/盆浴均可;修饰：

9、包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸、化妆等；穿衣：包括穿、脱衣服、系扣子、拉拉链、穿、脱鞋袜、系鞋带等;控制大便：偶尔VI次/一周控制小便:偶尔VI次/ 一天，导尿患者能完全独立管理导尿也给10分;如厕：包括进出厕所、擦净、整理衣裤、冲水等过程；床椅转移：从床转移到椅子上坐下平地行走：指在院子/室内活动，可以借助拐杖、助行器等辅助用具，10分=未经训练的人帮助；上下楼梯：独立上、下楼，可借助辅助工具（抓扶手、手杖）；二、护理交接班制度目的：提高护士交接班质量，确保病人治疗护理工作的连续性，提升医院服务品质。范围：全院护士在实施交接班时。权责：交班护士：交班前完成本班工作，整理用物，为接班护士做好物品准

10、备。接班护士：接班前清点物品、药品，按时接班，详细评估病人。交接班要求1、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。2、按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4、交班者必须在交班之前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录，处理好用过的物品。5、交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班者发现问题,应由交班者负责，接班后如交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6、晨会集体交班由

11、护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。7、交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。8、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求。交代空床病人的去向。9、对特殊情况者，如情绪、行为异常或未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报，除向接班护士作口头交班外，还应做好记录。交接班方式1、书面交班：每班书写护理

12、记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点接危重及大手术患者，老年患者，小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。交班内容1、病人动态：包括住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术等人数,重危病人、抢救病人、一级护理、大手术前后或有特殊变化的病人及死亡情况。2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；全身皮肤有无发红、褥疮、烫伤；床铺是否整洁、干燥等）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度及支持情

13、况等。3、物品：包括常备贵重、毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器、消毒包等数量及完好状态。注：认真执行“十不”交班：衣着穿戴不完整不交接，危重患者抢救时不交接，病人出、入院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下班工作做好用物准备不交接，交班报告未完成不交接。三、护理查对制度目的：确认病人得到正确的治疗和护理，保障病人安全，提高护理品质及病人满意度。范围：护理人员在实施患者治疗时。权责：护士：严格执行查对流程，正确提供病人治疗。内容医嘱查对和执行规程患者身份辨识制度临床用血操作规范饮食管理

14、制度（见第七项护理核心制度）住院患者检验标本采集与送检流程（待修订）医嘱查对和执行规程（1）医嘱查对制度1、处理医嘱时.，应查对医嘱是否符合书写规范，核对医嘱本与电脑医嘱，确认无误后方可执行。2、医嘱应班班查对，处理医嘱时、查对者均需签名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录。3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。4、当护士只有一人值班时，当班护士处理的医嘱由另一人核对，前夜班处理的医嘱由后夜班核对，后夜班处理的医嘱由次日主班核对并有记录。（2）服药、注射、输液查对制度1、给药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。2

15、、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者在范围内方可使用。5、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。6、一般情况下不执行口头医嘱，抢救时可执行口头医嘱。7、配置中心送的大输液，必须核对药物溶媒、查看加药签名、液体质量（包括有无漏液）。患者身份辨识制度目的：确认患者身份，保障患者医疗安全。范围：全院护士在护理活动过程中。权责：护土：急诊留抢病人、全院住院患者统一使用腕带标识来确认