疫情防控期间学生健康卡.docx

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1、X省XX学院202x年秋学期新冠疫情防控期间学生健康卡所在学院：班号：学号:姓名联系电话苏康码颜色现驻地行程码信息信息事项若有相关信息，需填报详细情况提前14天（中风险以上区域的需提前21天）返回进行居家健康监测情况返校前14天（中风险以上区域的需提前21天）居家健康监测体温测量记录日期体温本人或与本人共同生活成员，是否去过疫情中、高风险地区是口是否已隔离期满是口否口否口本人或与本人共同生活成员，是否有过与疫情中、高风险地区返X人员接触是口是否已隔离期满是口否口否口本人或与本人共同生活成员，是否有过X市外出行情况（除疫情中、高风险地区外）是口外出地否口本人或与本人共同生活成员，是否出现发热、咳

2、嗽、呼吸困难腹泻等可疑症状是口否口疫苗接种和核酸检测情况本人是否接种完成新冠疫苗（2剂次）是口否口是否有接种点禁忌证明是口否口本人48小时内核酸检测结果是否正常是口否口与本人共同生活成员是否接种完成新冠疫苗（2剂次）是口否口是否有接种点禁忌证明是口否口与本人共同生活成员核酸检测结果是否正常是口否口暑期本人或与本人共同生活家庭成员，是否有过境外出行情况是口是否已隔离期满是口否口否口各学院每日需至“xx” APP疫情专区，查询疫情中、高风险地区等信息并进行学生排查。本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应责任。承诺人：日期：所在学院审核是否同意返校意见：学院主要负责人签名：日期：注意事项：1 .填报人员的范围为各学院所有学生，按学院班号学号编号后各学院集中管理。2 . “信息事项”对应栏目中，若勾选“否”，则“详细情况”无需填写；若勾选“是”，则须如实准确完整填写具体信息，要注明具体日期、时间、人员、地点、活动、采取的相关措施等详细情况，不同日期的须分别填写。3 .本表须由本人承诺签名，一式两份，所在学院主要负责人签署审核意见后，所在学院、班主任各一份留存备查。