结构化电子病历书写与质量要求.docx

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1、关于印发结构化电子病历书写与质控要求（试行）的通知各临床科室：为规范我院电子病历管理，明确电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理条例、病历书写基本规范、xx省护理文书书写要求、电子病历基本规范等制度要求，结合我院实际，现将住院电子病历系统（病历书写模块）构架、书写及质控有关要求通知如下。一定义我院电子病历系统构架是依据原卫生部（国家卫计委）病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）等法律、法规和规申请类、检验报告类、检查报告类、会诊类、出（转）院小结。2、二级构架例

2、：入院记录可包括入院记录，再次或多次入院记录，24小时入出院记录，24小时入院死亡记录。3、三级构架例：术后病程记录：（1）术后第一天病程，（2）术后第二天病程，（3）术后第三天病程等。三、电子病历书写及质控要求（一）新病案首页1、要求：各项目填写完整、正确、规范。2、注意事项：（1）首页医疗信息未填写者即为乙级病历。（指诊断、手术、有创操作未填写）（2）首页的每一项都必须按规范正确填写。（二）入院记录类1、二级构架：入院记录：入院记录，再次或多次入院记录，24小时入出院记录，24小时入院死亡记录2、要求及注意事项：要求在患者入院后24小时内由有执照的经管医师完成。入院时间以病区护士确认床位时

3、间为准。主诉要简明扼要，不超过20个字且能导出第一诊断。现病史：经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。药物过敏史：必须与首页一致。注意月经史及婚育史的规范书写。家族史：如系遗传疾病，病史须询问三代家庭成员。家族中有死亡的要记录死亡原因。体格检查：心界、肝脾肿大要用图表示。诊断：要求疾病名称规范；主次排列有序；有医师签名。（三）病程记录类（18类）首次病程记录，主治医师（以上）首次查房记录，日常病程记录，（副）主任医师查房记录，转科（接收）记录，交（接）班记录，抢救记录，阶段小结，术前小结，术后病程记录，危急值病程记录，输血记录，化疗前小结，会诊病程记录，有创诊疗操作记录，出（转）院记录，

4、死亡记录、死亡讨论记录。1、首次病程记录在患者入院后8小时内完成。在记录首次病程前先签署授权委托书。首次病程内容应包括：患者基本情况（包括性别、年龄、主诉等）病例特点、诊断、诊断依据（或拟诊讨论）鉴别诊断、诊疗计划。2、主治医师（以上）首次查房记录在48小时内完成。记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。注意事项：如果与首程隔日记录则一定要记录到分，否则有可能被判为超时。应记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。要进行充分的分析讨论、鉴别诊断，不能与首次病程记录中的内容相似。3、日常病程记录要求及注意事项记录患者

5、症状、体征等病情变化情况，分析原因，并记录采取的处理措施及效果按规定书写病程记录（病危随时记录，病重至少每天一次,病情稳定至少每三天一次）记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名4、（副）主任医师查房记录每周必须有1次。按病程记录要求书写5、转科（接收）记录简明扼要、及时记录。转科记录内容：转科时间、患者基本情况、简明病史、与疾病有关的体征（包括有诊断、鉴别意义的阳性及阴性体征）、诊断、检查结果、治疗经过、目前存在的问题、为何转科及转科后注意

6、事项。6、交（接）班记录诊疗组长更换时须有交接班记录。参考转科记录要求书写。7、抢救记录有抢救医嘱者必须有抢救记录。每次抢救都要有单独的抢救记录。要求在抢救结束后及时记录，特殊原因一定要在6小时内完成。抢救记录内容要与抢救医嘱一致。8、阶段小结至少每30天1次。转科记录、交接班记录、化疗前小结、术前小结可代替阶段小结9、术前小结开出手术申请单当天要有单独的术前小结；10、术后病程记录应与手术麻醉单日期一致。术后记录必须术后即时记，并交待时间、麻醉方式、手术名称、术中探查情况、放置引流管情况、术后应注意的事项，应由主刀医师或第一助手记录主刀医师签名。应有连续的术后三天的病程记录。11、危急值病程

7、记录应高度重视患者危急值情况，严格按临床危急值报告制度执行。单列病程记录，记录内容包括：时间(具体到分钟)、危急值结果、分析危急值出现的原因、处理方法、患者的转归、应注意观察的内容、进一步检查处理计划、向上级医师汇报及上级医师的指导意见等。12、输血记录应与输血单日期一致。单列病程记录。记录内容：时间、输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血反应等。输血效果评估表13、化疗前小结拟进行化疗的患者在化疗前要有单独的化疗前小结。记录内容：患者基本情况、简要的诊疗经过、诊断、拟进行的化疗方案。须签署化疗同意书。化疗观察表14、会诊病程记录每一次会诊结束后要单列病程记录会诊情况。书写内容

8、包括：时间、要求会诊原因、会诊医师、会诊意见、处理情况、患者转归15、有创诊疗操作记录(1)胸穿记录,（2）腹穿记录，（3）腰穿记录，（4）骨穿记录，（5）深静脉穿刺记录，（6）肾穿记录，（7）肺穿刺记录，（8）肝穿刺记录，（9）其他穿刺记录，（1-）淋巴结活检记录，（11）内窥镜检查记录：纤维支气管镜检查记录、胃镜检查记录、肠镜检查记录、膀胱镜检查记录、阴道镜检查记录、纤维喉镜检查记录，（12）腹膜透析记录，（13）血液透析记录，（14）药物不良反应记录，（15）气管插管记录，（16）气管切开记录。要求与注意事项：每项诊疗操作结束后24小时内要有相关的操作记录。科室可提供相关操作记录模板提交

9、医务科审批，而后信息科导入系统并维护。16、出（转）院记录要求在患者出（转）院24小时内完成。内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。17、死亡抢救记录要求在患者死亡后24小时内完成。记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情演变、抢救经过、死亡时间（具体到分）。18、死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。死亡病例讨论记录内容符合规范。（四）手术、麻醉类1、术前讨论记录：与手术申请单当天关联，III级以上手术无术前讨论，则手术申请单不予审批。2、麻醉前后访视记录，3、麻醉记录，4、手术记录，5、手术安全核查表，6、手术风险评估表，7、手术部位标识图，

10、8、手术患者交接记录表,9、手术耗材记录单，10、手术清点记录单。(五)同意书类1、授权委托书2、输血同意书，3、手术同意书，4、麻醉同意书，5、特殊诊疗同意书，胸穿检查同意书，腹穿检查同意书，腰穿检查同意书，骨穿检查同意书，深静脉穿刺检查同意书,肾穿检查同意书，肺穿刺检查同意书，肝穿刺检查同意书，淋巴结活检检查同意书,(10)内窥镜检查同意书，支气管镜检查同意书胃镜检查同意书肠镜检查同意书膀胱镜检查同意书阴道镜检查同意书（11）腹膜透析同意书血液透析同意书（13）气管插管同意书（14）气管切开同意书6、医保（新农合）目录外项目使用同意书7、乙肝检查同意书8、自动出院同意书9、放弃抢救治疗同意

11、书10、行风协议书（六）病重（危）通知书：上下联形式，统一粘贴。（七）其他一级构架如检查（检验）申请类，检验报告类、检查报告类：注意按序、整齐排列，不能遗漏，特别是对诊断有重要意义的辅助检查、检验单。（A）会诊类会诊类要有相应的会诊单及会诊记录，注意院外会诊不能遗漏院外会诊协议书。（九）出（转）院（死亡）小结1、于患者出院（死亡）24小时内完成。2、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。3、死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。（十）单项否决（22项）1、首页医疗信息未填写。2、无入院记录，或入院记录未在患者入院后

12、24小时内完成,或非执业医师书写入院记录。3、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。4、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。5、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。6、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成。7、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内兀O8、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。9、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。10、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。11、交班与接班记录，转出与转入记录雷同。12、择期三级以上手术无术前讨论记录。13、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。14、无麻醉记录。15

13、、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。16、缺死亡病例讨论记录。17、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。18、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。19、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。20、有涂改或伪造行为。21、医疗记录与护理记录内容不一致。*22、手术或治疗安全有关事项：违反规定或临床治疗常规实施不合理检查、不合理治疗，存在明显的安全隐患，未及时处理纠正发生医疗纠纷或医疗损害事件/并发症；手术安全核查表、手术风险评估表、手术部位标识图、手术患者交接记录表、手术耗材记录单、手术清点记录单不完善或缺失。出现单项否决，每项罚款50元,3项以上直接记为C级病历,参病案质量考核奖惩办法执行，且记入医师不良执业行为记分考核档案。四、本制度解释权归医务科。五、本制度自印发之日起实施。