肿瘤性疾病医疗质量质控指标（2022年版）.docx

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1、肿瘤性疾病医疗质量质控指标（2022年版）一、肿瘤科医患比定义：开展肿瘤科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟练掌握恶性肿瘤诊断、分期、规范治疗方法及癌痛患者全面疼痛筛查、评估方法，熟练掌握各种抗癌药物（化疗药物、靶向药物、免疫检测点抑制剂等）及止痛药物（NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物）的特性、使用方法以及不良反应的处理方法，能够独立开展恶性肿瘤规范治疗及癌痛患者疼痛评估和治疗工作，为肿瘤患者提供合理的、规范化治疗，年收治恶性肿瘤患者有一定例次。计算公式：肿瘤科点串卜膜肿瘤科固定在岗（本院）医师总数胛搐甘医患比一同期肿瘤科患者住院总例次数（例次）100,意义：体现肿瘤科诊疗量和医师负荷

2、，反映医疗机构肿瘤科医疗质量的结构性指标。二、肿瘤构成比定义：统计该院肿瘤患者人数和各病种患者人数，分别计算各分病种占比，列出排名前五位病种。该指标汇总主要了解四川省恶性肿瘤发病情况，与全国及全球比较有无不同。计算公式:各病种占比二各瘤种患者人数肿瘤患者总人数100%意义：体现不同瘤种患者的构成比，提供预防、筛查及诊疗的重点区域及方向。三、恶性肿瘤治疗前TNM分期评估率定义：肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数占同期收治肿瘤住院患者病例数的比例。计算公式：1 .肿瘤科室住院患者治疗前完成临床分期评估率100%肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数同期收治的肿瘤住院患者病例数2 .非肿

3、瘤科室住院患者治疗前完成临床分期评估率=肿瘤住院患者治疗前完成临床分期评估的病例数X 00%同期收治的肿瘤住院患者病例数意义：体现医疗机构住院患者诊断、分期及规范治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。应分别对肿瘤科室及非肿瘤科室的治疗前TNM分期评估率进行统计、对比及分析，加强多学科协作诊疗模式，重点加强对非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理。四、恶性肿瘤TNM分期准确率定义：根据最新版NCCN及CSCO指南要求，对住院的恶性肿瘤患者进行正确的诊断(病理诊断、分子分型)、分期(AJCC第八版分期)。对于有术后病理分期(pTNM)患者，采用术后病理分期(pTNM)为统一评价指标；若仅有临床

4、分期（cTNM）无病理分期（pTNM）患者则采用临床分期作为评价指标。其中，一些特殊肿瘤的常用临床分期可采取与AJCC分期相结合的方式，例如：肝癌的中国肝癌分期（CNLC）和巴塞罗那分期（BCLC）,小细胞肺癌退伍军人分期等；一些不适合做TNM分期的恶性肿瘤，如间叶源性恶性肿瘤、原发癌不在口腔颌面部的恶性肿瘤等应予以剔除;以利于正确制定适合每个患者的个体化治疗方案。计算公式：恶性肿瘤TNM分期准确率=抽查恶性肿瘤患者TNM分期符合例数义抽查恶性肿瘤病例总数意义：体现医疗机构对目前死亡率排名第一的恶性肿瘤的诊断、分期准确率情况，是反应医疗机构诊疗质量的过程指标。恶性肿瘤治疗前的准确分期是提高肿瘤

5、患者诊疗方案的科学性、合理性的关键环节，是全面提升肿瘤患者诊疗效果和生存率的必要前提。五恶性肿瘤治疗规范率定义：根据最新版NCCN及中国CSCO指南要求，对于初次诊断治疗的肿瘤患者，参照住院恶性肿瘤患者的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC第八版结合常用临床分期），参考NCCN及中国CSCO指南正确制定适合不同患者的初次治疗的个体化和多学科综合治疗方案（手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等）。暂主要涉及肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌五大瘤种进行抽查。计算公式：恶性肿瘤初次治疗规范治疗率符合恶性肿瘤规范治疗病例数抽查恶性肿瘤总病例数100%意义：体现对住院恶性肿瘤患者规范治疗及多

6、学科综合治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。六、癌痛筛查率定义：根据2018年NCCN成人癌痛指南、国家卫健委癌症疼痛治疗规范（2018年版）要求，肿瘤患者入院后医护人员应主动进行疼痛筛查，询问患者有无疼痛，以便下一步评估与治疗的进行。计算公式：疼痛筛查率二进行癌痛常规筛查患者例数抽查癌症患者总例数-100%意义：体现医疗机构对肿瘤患者的疼痛关注，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。七癌痛规范化治疗率定义：根据WHO三阶梯止痛五项原则，口服为最常见的给药途径。阿片类控缓释药物临床使用日益广泛，对于疼痛相对稳定的患者可考虑以控缓释阿片药物作为背景用药的止痛方法，在出现爆发痛时，可给予速

7、释阿片类药物对症处理。根据国家卫健委癌症疼痛诊疗规范（2018年版）,病人入院后，对于筛查有疼痛的患者应对其疼痛情况进行动态评估，记录用药种类、剂量滴定，按时记录疼痛程度及病情变化。病程记录应体现根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时的全面评估。对癌痛患者动态评估率不低于90%。根据国家卫健委癌症疼痛诊疗规范（2018年版），准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。癌痛患者治疗3天之内将疼痛控制在（NRS评分）3分以下的患者人数与所有疼痛治疗患者数的比例不低于75%。计算公式：癌痛规范化治疗率=符合癌痛规范治疗例数抽查癌痛患者例数100%意义：该指

8、标是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标,也是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。八、癌痛患者随访率定义：根据国家卫健委癌症疼痛诊疗规范（2018年版）要求，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%。统计患者出院后1周以内疼痛患者的随访记录。计算公式：出院疼痛患者随访率二进行疼痛随访病例数抽查癌痛患者病例总数100%意义：该指标体现医疗机构对癌痛患者随访的工作，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标。九、强阿片药物配备（品种、品规、剂型）定义：按照WHO止痛原则，根据国家卫健委癌症疼痛诊疗规范（2018年版）的要

9、求，医疗机构应提供至少3个品种的阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。意义:医疗机构应提供必要、充分的止痛药物,当肿瘤患者入院后，根据患者疼痛的程度、性质等情况，临床医生能够合理的选择止痛药物，个体化的调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，属于结构性指标。十、抗肿瘤药物配备（品种、品规）定义：根据国家卫健委恶性肿瘤合理用药指导的要求，医疗机构应提供常见恶性肿瘤治疗所需的不同品种、品规的抗肿瘤药物（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫检测点药物以及辅助抗肿瘤药物，并能够按照患者不同情况,个体化的治疗策略，防治不良反应，

10、以期获得最佳治疗效果,提高患者生活质量，该指标也属于结构性指标。注：若为“单行”支付模式，则由患者到医保认定的购药点购买。H-、MDT开展情况定义：肿瘤多学科诊疗模式（MDT）,是指针对某一种疾病，依托各个科室如内科、外科、影像科、放疗科、病理科等相关科室，进行临床讨论，汇集各学科前沿发展最新成果，制定出适合该患者的规范化、个体化诊疗方案。此模式可极大的提高医疗质量及医疗效率。我中心拟对省内各医疗机构MDT开展情况进行初步了解，对MDT所涉及瘤种及每年参加MDT病例人数进行初步统计。意义：MDT开展所涉及瘤种及参与人数体现了医疗机构对恶性肿瘤规范化诊疗情况，是反应医疗机构恶性肿瘤诊疗质量的过程指标。