乳腺癌腔镜手术操作指南.docx

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1、乳腺癌腔镜手术操作指南乳房是重要的女性器官，常规乳腺手术须在乳房表面取足够长的切口以实现手术野的显露，巨大切口造成的乳房缺失和手术并发症可影响女性形体美观并造成心理伤害，因此临床实践中应在保障疗效的前提下尽可能的减少创伤。腔镜技术在乳腺外科的应用改变了传统的手术方式，其不仅具有良好的疗效，亦降低了手术造成的创伤。乳腺腔镜手术的基本技术1、设备要求主要设备包括摄像系统、监视器、冷光源、充气设备、高频电刀主机及超声刀主机等。乳腺腔镜手术与其他有自然腔隙的腔镜手术的不同之处在于需要专用的吸脂设备。2、麻醉和术中监护要求推荐气管插管全身麻醉。胸腔镜内乳淋巴链清扫术需要双腔气管插管，术中需要单肺通气，以

2、保证手术一侧肺萎陷。术中应全程监护生命体征变化，用C02维持操作空间时应检测动脉血C02浓度。3、体位手术体位采用仰卧，患侧肩背部垫高1 5 ,必要时摇手术床使其进一步向健侧倾斜，以方便腔镜下手术操作。患肢外展90 ,或将上肢前伸，前臂屈曲90固定在头架上，以免上肢外展位影响腔镜的观察角度。4、建立操作空间的方法乳腺腔镜操作空间的建立一般采用吸脂与分离相结合的方法。5、维持操作空间的方法充气法：充气法为临床常用方法，经溶脂、吸脂形成操作空间，通过充气设备将C02充入手术野,维持C02压力在6-10mmHg,在密闭的气腔空间进行手术操作。牵拉法：经皮肤小切口分离皮下组织形成一定间隙，通过特制的拉

3、钩/用缝线/布巾钳悬吊皮肤以形成足够的操作空间。两者相结合的方法：即在充气法建立的空间不够大时辅以牵拉法以扩大空间。6、腔镜操作技术乳腺腔镜操作应在监视器观察下进行。一般部位的脂肪和纤维组织分离可用电钩、电剪操作，重要神经、血管旁操作应使用超声刀进行，以避免意外损伤。应使用超声刀离断较大血管，必要时需先用生物夹夹闭血管后再行切断。切断乳头下方大乳管时，应注意保护乳头区血供。7、标本取出乳腺良性病灶切除后，为保护手术切口可将标本切小后经穿刺孔取出，恶性肿瘤手术标本必须保持完整。标本取出时应避免标本直接接触切口，以防切口处发生种植转移。8、手术结束前冲洗和检查手术结束前应冲洗整个术野腔隙（恶性肿瘤

4、手术切除后术野应用灭菌蒸储水冲洗），再次仔细检查经充分冲洗后的术野，并彻底止血。9、引流和伤口包扎腔镜乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术等创面较大，术后应于腔隙中放置引流管。引流管可利用穿刺鞘口引出或另取切口引出，并行持续负压吸引，应妥善固定引流管并保证引流通畅、有效。伤口包扎应有利于观察乳头乳晕变化，同期假体植入整形者须在假体周I适当加压包扎固定。术前准备一般术前检查与常规手术要求相同。术前须禁食6h以上，对于伴有可能影响手术的心肺疾病、高血压、糖尿病、严重贫血和凝血功能障碍等疾病的患者，应在伴随疾病得到控制或改善后实施手术。术前应尽量通过超声、X线检查精确定位病灶，并排除各种手术禁忌证。术后观察

5、和处理术后应密切观察患者生命体征，观察乳头乳晕变化以及引流液的性质和引流量，注意维持水、电解质和酸碱代谢平衡。术后应根据病情需要，在围手术期适当给予患者抗生素治疗，对于恶性肿瘤患者，应根据乳腺癌治疗原则进行术后放射治疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。常见并发症和处理1、皮下气肿采用C02充气方式建立操作空间时，气腔压力过大可造成手术区以外的皮下气肿，严重者可发展至颈部甚至发生纵膈气肿压迫静脉。术中应随时注意充气压力，避免压力过高造成手术区以外的皮下气肿。2、高碳酸血症良好的正压通气可保证体内过多的C02排出，避免导致高碳酸血症。术中应常规监测并保持血气分析指标（如动脉血氧分压及二氧化碳分压等）在

6、正常范围内，避免出现高碳酸血症。3、出血性并发症乳腺腔镜手术中非重要部位的出血点可用电凝止血，对于较大的血管，使用超声刀止血更加安全可靠。术后出血多因腔镜手术中止血不彻底所致，因此，手术完成后应再次仔细检查整个术野，认真止血。术后应注意观察引流情况，若每日出血量超过400ml ,则应手术止血，可将原切口打开，插入腔镜，反复冲洗清除积血，找到出血点并妥善止血。4、皮瓣和乳头、乳晕坏死皮瓣坏死多因用悬吊法建立操作空间时拉钩过度牵拉损伤或电凝烧灼损伤所致，因此术中应特别注意游离皮瓣的厚度和电凝操作时间。皮下全乳腺切除术后发生乳头、乳晕坏死多由血运障碍引起，术中应特别注意保护真皮下血管网。切断乳管时应

7、避免用超声刀或电刀长时间操作，直接使用超声刀切断乳管束可因局部过热导致细小血管热损伤，从而导致术后乳头坏死，应注意避免。常用腔镜手术1、腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术腔镜辅助乳腺癌改良根治术即在常规手术原则下借助腔镜技术完成的小切口乳腺癌改良根治术，其优势在于直视下进行腔镜操作，易于掌握手术层次和游离皮瓣厚度，术中可避免对肿瘤的挤压，更加符合无瘤手术的原则。(1)手术适应证适用于乳房松弛下垂不明显且符合以下条件之一者：有保乳指征但不愿接受保乳手术的乳腺癌患者；临床 门a期乳腺癌，无明显皮肤和深部浸润；保留乳头乳晕复合体要求肿瘤边缘至乳晕边缘的距离22cm,且术前超声或X线检查证实乳头乳晕部无癌

8、细胞浸润征象；腋窝淋巴结无明显肿大、融合及与腋静脉无明显粘连。(2)麻醉和体位推荐采用气管插管全身复合麻醉，患者术侧肩背部垫高，手术床稍倾斜以便于腔镜操作。(3)切口选择取以肿瘤为中心的横梭形切口，若术前超声或X线检查证实肿瘤位于乳腺组织内，无皮下浸润时，可取肿瘤上方切口，但需冰冻报告皮下切缘阴性。切口不需向两侧扩大，若肿瘤位于乳房内侧，则附加腋窝下皱裳横切口或行腔镜腋窝淋巴结清扫术。若肿瘤位于乳房中央区或距离乳晕小于2cm,则切除乳头乳晕复合体。(4)乳房切除手术程序取57 0cm切口，皮瓣游离范围同常规乳腺癌改良根治术，厚约0.5cm,靠近乳房边缘时稍增厚。先用电刀分离皮瓣，到难以直视下手

9、术时则用腔镜辅助操作，采用牵拉法建立操作空间，用超声刀等分离至预定范由于小切口的限制，可先将乳腺组织整块切除并移出术野，取出乳腺标本可为腋窝淋巴结清扫提供充分的空间。(5)腋窝淋巴结清扫方法顺序手术方法：即在乳腺取出后，使用常规手术器械及腔镜手术器械直接进入腋窝，解剖、分离、结扎等均无困难。如乳房切口距离腋窝较远且需行I I 门I水平腋窝淋巴结清扫术时，可在分离腋窝脂肪淋巴组织后在腋窝下方附加小切口置入trocar完成 口、I I I水平腋窝淋巴结清扫，术后该小切口可用于引出引流管。另一种方法是将吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与腔镜辅助小切口乳腺切除术相结合，先完成吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术再行腔

10、镜辅助乳腺切除，亦可达到常规乳腺癌改良根治术的要求，并可简化腋窝手术过程。(6)标本术中检查术中取距离肿瘤最近两侧梭形皮肤切缘和保留乳头后方乳腺组织送冰冻切片检查，确保无癌残留，并在切除标本乳头下腺体处缝线标记，术后行常规病理检查。(7)冲洗和引流完成手术后常规冲洗、腋下放置引流管，术后行持续低负压吸引，不加压包扎。(8)术后处理手术完毕后在切口包扎，要露出乳头乳晕以利于术后观察乳头血液供运情况。术后引流管行低负压吸引，每日记录引流液的量和颜色，引流液变为淡黄色且引流量每日少于10ml后拔除引流管。因术中冰冻切片和术后病理检查可确保皮肤切缘和乳头乳晕复合体下的腺体组织无癌残留，术后胸壁不需附加

11、放射治疗。2、腔镜乳房皮下腺体切除术(1)手术适应证较早期乳腺癌，肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织,但患者不愿行保乳术或因多中心病灶不宜接受保乳手术者；较大范围的DCIS需行全乳切除术者；因乳腺癌易感基因阳性或高危乳腺癌家族史者有乳腺癌前病变需行预防性乳房切除者；导管内乳头状瘤病有不典型增生者；乳腺增生病有较大范I的小钙化且活检证实有不典型增生者；重度男性乳房发育症。(2)麻醉和体位采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位，上肢外展90 ,将上肢固定于头架上，调整手术床使手术侧抬高15。o(3)吸脂和放置trocar在乳房外上边缘外侧的腋横纹处，腋中线后方的乳房边缘外侧，以及乳房下缘的外下侧分别取0

12、. 5cm的切口。用粗长穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均勺注入溶脂液。溶脂1 0m i n后用带侧孔的吸引管插入乳房皮下及乳房后间隙充分吸脂。吸脂时注意避免吸引器的侧孔朝向皮肤或胸肌筋膜，以保留皮肤的血供并保留胸肌的完整性。经前述切口分别置入trocar并充入C02气体，维持充气压力在610mmHg之间。(4)手术方法充分吸脂后真皮下血管网可保持完整，腺体与皮肤之间只有Cooper韧带和乳头后方的大乳管与皮肤和乳头相连，而后间隙只有Cooper韧带在腺体与胸肌筋膜间相连。在腔镜监视下用电凝钩和分离钳在乳房皮下和腺体间游离切断Cooper韧带。切断乳头后腺体及大导管时应避免破坏乳晕皮下的血管网。经

13、后间隙沿腺体边缘依次切断外下、内侧、上方和外上与周围筋膜附着的纤维组织，完整切除腺体，术中遇有较大血管时应用超声刀止血。(5)标本取出延长腋窝切口至35cm,将切除的乳腺组织取出。(6)冲洗和引流彻底冲洗并再次检查、止血。乳房残腔内置乳胶引流管，一般经外下方trocar切口引出并固定。缝合其他两处切口。(7)术后处理对于乳房较大者，因皮肤较松弛易导致乳头偏移，故应适当调整使两侧对称。乳房表面适当包扎以避免乳头移位，并暴露乳头乳晕以利于术后观察乳头血供情况。引流管行低负压吸引，引流量每日少于1 0m I后拔除引流管。3、腔镜腋窝淋巴结清扫术(1)手术适应证乳腺癌患者具备常规腋窝淋巴结清扫术指征，

14、且同时具备下列条件者:无腋窝手术史；临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分级均WN2；肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显粘连者。(2)麻醉和体位采用气管插管全身复合麻醉。患者取仰卧位，上肢外展90。将上肢固定于头架上，调整手术床使手术侧抬高15 o(3)标记腋窝范围以及trocar入口如仅进行腔镜下的腋窝淋巴结清扫，t r o c a r入口分别位于乳房下皱裳上方 2cm腋前线、腋后线及腋窝最下方，并呈三角形分布，以方便手术操作。若需同时行腔镜乳房皮下腺体切除时，应尽量使trocar入口包括在乳房手术的切口之内。(4)溶脂和吸脂方法术前标记腋窝范围,将溶脂液200-400ml注射至腋窝脂肪组织层内，注意注射至腋顶部和胸大肌下方时应避免将溶脂液注入血管内。对于腋窝有副乳腺的患者，应注意在皮下及深层逐层均匀注入溶脂液。吸脂入口可选用术前标记的t r o c a r入口，用带侧孔的金属吸引管插入腋窝脂肪层中充分吸脂。吸脂过程中避免侧孔朝向腋静脉、胸侧壁以及背阔肌前缘，以免引起神经和血管的损伤。(5)探查和补充吸脂充入C02气体，气腔压力维持在8mmHg左右。在腔镜下，充分溶脂、吸脂后的腋腔内主要有纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结、神经、血管和少量脂肪组织，横行走行的肋间臂神经也清晰可