神经梅毒的诊断、治疗.docx

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1、神经梅毒的诊断、治疗梅毒是梅毒螺旋体(也称为苍白密螺旋体)感染人体引起的慢性、系统性疾病，侵及皮肤、黏膜、心血管系统和中枢神经系统等多个组织和器官。梅毒以性传播为主，母婴传播和输血等也是重要的感染途径。梅毒螺旋体侵袭中枢神经系统导致神经梅毒，可累及脑实质、卢页神经、脑膜、脑血管、脊髓等，病变范围广泛，临床表现复杂多变，且病原体复杂、培养困难，难以诊断。根据美国疾病控制预防中心的梅毒诊断标准，确诊神经梅毒包括：(1)处于梅毒的任何时期；(2)脑脊液性病研究实验室实验(venerea I diseaseresearch I aborator ies, VDRL)试验阳性。疑似神经梅毒包括：(1)处

2、于梅毒的任何时期；脑脊液VDRL试验阴性;脑脊液蛋白定量检测异常或白细胞数升高，并排除了其他已知的可以造成上述异常的疾病；(4)临床症状或体征与神经梅毒相关，并除外其他引起这些临床异常的疾病。由于试剂等原因，我国目前基本以脑脊液快速血浆反应素试验(rapid pIasma reagin, RPR)或甲苯胺红不加热血清试验(tolulized red unheated serum test, TRUST)(是一种非梅毒螺旋体抗原血清试验，主要用于梅毒的筛选和疗效观察)替代脑脊液VDRL试验。梅毒感染可以分三期，其中神经梅毒过去被认为是三期梅毒的特有表现，已证实可见于梅毒的各个时期。梅毒螺旋体感染

3、初期就可累及脑(脊)膜，受感染者在出现一期梅毒的临床症状之前，其脑脊液中就可检测到梅毒螺旋体，这种情况被称作神经浸润。大多数情况下，脑脊液中的梅毒螺旋体会被机体自动清除，受感染者不会出现神经受累的表现。但在某些情况下，机体无法彻底清除脑脊液中的梅毒螺旋体，梅毒感染后数周至数月，患者会出现脑膜炎、听力减退、葡萄膜炎等症状。2015年版的美国性传播疾病治疗指南指出：神经梅毒可出现在梅毒的各期；早期可表现为颅神经受累、脑膜炎、卒中、急性精神异常及听力、视力障碍；晚期神经系统受累表现(如三期梅毒)多出现在感染后1030年内。神经梅毒的基本病理学改变是脑脊液的淋巴细胞和浆细胞浸润，小动脉的血管内膜炎或动

4、脉周围炎，并逐步侵及脑实质。Nagappa等根据患者的临床表现及神经系统检查结果，将其分为以下5种临床表型：(1)脑实质型，主要表现为行为认知障碍、癫痫发作等神经精神症状；(2)脑炎、脑膜炎型，主要表现为头痛、发热、视力下降、精神紊乱等;(3)脑膜血管型，表现为由于局灶性缺血引起的神经系统变化，如卒中、行为紊乱和性格改变等；(4)脊髓型，主要症状为脊髓病变引起的功能障碍，表现为胸背部疼痛伴束带感、双上肢及双下肢功能及感觉异常等；(5)无症状型，即无任何神经系统症状。以上临床表现如发生重叠，则以其最突出的临床表现进行分型。青霉素能抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，是治疗梅毒的首选药物。梅毒螺旋体分裂缓

5、慢(约3033h),所以要求用药时间较长，药物浓度持续存在。2015年美国疾病预防控制中心推荐青霉素1 8002 400万Ud,300400万U4h,静脉滴注或持续静脉滴注，连续10-14 do若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240万U, 1次d,肌内注射；丙磺舒500 mg, 4次d, 口服，连续1014 do可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以节星青霉素240万U,每周1次，肌内注射，共3次。头匏曲松钠可以作为青霉素过敏者替代药物，推荐剂量是2 g, 1次d,肌内注射或静脉滴注，连续治疗10-14 do抗梅毒治疗有效的患者一般在1年内（通常是6个月）脑脊液白细胞恢复正常

6、，蛋白水平在2年内恢复正常。2015年美国疾病预防控制中心推荐：在治疗后每6个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常。治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗。也有学者推荐治疗后的3个月、6个月复查腰椎穿刺，此后每6个月复查1次，直至脑脊液白细胞正常，脑脊液VDRL转阴。一般来说，脑脊液白细胞数恶化或脑脊液VDRL滴度上升4倍，意味着治疗失败，需重新抗梅毒治疗。抗梅毒治疗后，部分患者的症状能有所好转，但如果不可逆的组织损害已形成，则治疗后神经功能缺损会持续存在,甚至加重。早期神经梅毒的治疗效果要优于晚期神经梅毒，无症状型神经梅毒患者接受抗梅毒治疗可阻止病情进展。神经梅毒诊断的困难在于其临床表现多样，而抗生素的使用至其临床表现更复杂化，而且绝大多数患者不能提供梅毒感染病史，故神经梅毒易漏诊、误诊。梅毒是可治性疾病，所以对疑似神经梅毒患者，无论有无神经系统症状或体征，都应尽早行腰椎穿刺等检查，确诊后及时予抗梅毒治疗。