PDCA应用--疼痛科.docx

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1、4. 5. 6. 3-运用PDCA循环持续改进患者出院记录的质量14. 10. 3. 1/4. 5. 7. 1/4. 26. 6. 1 /4. 2. 5. 2-利用PDCA循环降低医务人员职业暴露发生率74. 13. 5. 1/4. 5. 7. 1/4. 26. 6. 1 /4. 2. 5. 2/4. 6. 8. 2-运用 PDCA 管理方法降低疼痛治疗相关并发症114.15. 2. 4+4. 26. 6.1+4. 2. 5. 2-运用PDCA循环持续改进特殊药品管理194. 20. 1.2-运用PDCA循环加强医院感染管理制度落实情况284. 27. 2. 1-运用PDCA循环提高住院患者病

2、历书写质量管理345. 1.4. 5提高PDA核对的执行率425. 3. 1. 1一提高分级护理标准及制度执行率505. 3, 2. 1一提高医生对优质护理工作满意度605. 3. 4. 1 一提高护士对生命支持设备操作技术掌握率715. 4, 3. 1一降低坠床护理不良事件804563运用PDCA循环持续改进患者出院记录的质量（疼痛科）出院记录是对住院患者入院时情况、住院诊疗经过、出院时情况、院外健康教育和注意事项的全面总结，是住院患者住院全过程的全面总结与回顾。出院记录不仅是患者预约就诊、复诊复查的重要参考资料，也是患者医疗报销、商业保险报销的重要凭证。并且出院记录通常交给患者留存，其形式

3、的完整性、内容的科学性、出院健康指导的正确性与可操作性均对患者有重要意义，也是构建和谐医患关系的重要基础。出院记录要全面反映患者住院时的情况和诊治经过，内容要求严谨、客观和真实，避免不避免的误解、误判，甚至医疗纠纷的发生。为进一步改善科室住院患者出院记录的质量，我科运用PDCA的管理方法对出院记录进行全面质量管理和持续质量改进，取得了良好的效果。根据PDCA的运作模式，我科室加强患者出院记录质量管理的具体情况如下：一、P-Plan （计划）（一）收集资料及调查结果：从2014年7月.12月的出院患者中随机抽取每一个管床医师的出院病历10份，共计60份。按照湖北省病历质量考核评分标准（2010版

4、）对科室出院记录的质量进行分析评价，运用统计表分析主要存在的问题，见表1,图1表1： 2014年下半年疼痛科出院记录质量缺陷存在问题频次累计频次累计百分率诊断名称不规范131327.66%诊断和治疗方案不合理92246.80%主诉与主要诊断不符83063.83%诊断依据不足63676.60%医师签名不规范54187.23%记录内容不全44595.74%未在患者出院24小时内完成247100%图1：出院记录质量缺陷(-)分析主要原因：通过对科室出院记录质量的评价和分析，我们发现出院记录中的主要质量缺陷是：诊断名称不符合要求、治疗方案不合理、主诉与主要诊断不符、诊断依据不充分，共计占到出院记录质量

5、缺陷的85%以上。科室质量控制小组通过调查分析，导致上述质量缺陷的原因包括人员、管理、环境、其他等四个方面分析了原因，并以鱼骨图(图2)方式展示如下：人员图2：出院记录质量缺陷的原因分析（三）确定目标：根据病历书写基本规范与病历管理制度、湖北省病历质量考核评分标准（2010版）及三级医院评审要求，加强住院病历和出院记录相关的知识培训，要求出院记录质量管理相关制度知晓率100%,出院记录100%符合要求，出院记录要求达到甲级病案水平。（四）工作计划：针对主要原因，根据5W1H的方法制定解决措施，见表2。表2：出院记录质量改进的工作计划WhyWhatHowWhoWhen Where原因措施如何执行

6、负责人执行时间执行地点医师缺乏病加强病历书组织医师参科教总医师2015-01-10疼痛科示教历质量相关写规范、病历加病历书写知识的培训考核质量标规范和质量准的培训考核培训医师不熟悉培训国际疾组织医师学科教总医师2015-01-15疼痛科示教国际疾病分病分类ICD习ICD-10码类ICD码码相关知识的相关知识科室质控不加强科室质科室质控小医疗质量质2015-01-15疼痛科医生到位控小组的工组按照每周控员开始，每周一办公室一次开展质控工作二、D-Do （实施）（-）加强医务人员病历书写基本规范和相关知识的培训，提高认识。我科室通过对病历书写基本规范和病历管理制度的学习，全科医师进一步熟悉和掌握了

7、出院记录的项目，对各个项目的内容要求，在完成出院记录的过程中要严格按照规定要求填写，内容要严谨、科学。（二）强化住院病历和出院记录的质量管理。严格按照病案质量管理考核标准的要求落实出院记录的质量和时效性，确保在患者出院后24小时内出院记录的完成率100%。（三）严格落实首诊首问医师负责制和管床医师责任制。要求每一个管床医师在正常情况下要收治住院患者，并书写首次病程记录。特殊情况下有值班医师的收治的住院患者，管床医师应在尽量短的时间内再次检诊病人，并正确梳理患者的病情、症状和特殊阳性体征，确保患者入院时情况真实、可靠，切忌值班医师或白班医师收治病人，书写首次病程记录，而管床医师对患者病情不熟悉，

8、或者人云亦云的现象，提高患者诊疗质量和患者医疗安全。（四）严格落实三级医师查房制度。及时邀请上级医师查房，上级医师要对下级医师的诊疗计划、医嘱等进行审核。并且，全科医师要注意学习相关疾病的诊疗规范和诊断标准，诊断分析要科学、严谨，符合诊疗指南和专家共识。诊断依据不充分时，应与上级医师沟通，出院小结上的“入院诊断”、“出院诊断”都要符合相应的诊断标准，符合国际疾病分类的ICD编码，并且诊断名称的顺序要合乎规范。（五）加强对国际疾病分类的ICD编码的学习，确保每一个诊断名称都合乎规范。同时，针对电子病历系统中ICD编码的设置错误，不能修改的问题，可及时向病案科、信息资源部反映情况。确实不能修改，但

9、我科诊断理由充分的诊断名称，在经过上级医师审核后可手写在出院记录的相关栏目上，并由医师手写签名确认。（六）严格按照疾病的诊疗指南和治疗常规治疗疾病，确保诊断和治疗的方案合理。充分利用医院和科室的现有条件实施疾病的科学诊疗，对不能满足诊疗的外在条件，要在诊治经过中酌情点明，并如实告知患者，建议到上级医院进步检查和治疗。（七）出院记录的健康教育处方及注意事项要合乎规范，具有可操作性。用患者能够理解的语言简明扼要地向患者说明出院后注意事项、口服药物的种类、剂量和用法、预约复诊的相关信息等，并留下科室的联系电话，以备患者需要时咨询。三、C-Check （检查）自执行以上措施以来，我科室出院记录的质量明

10、显提高。科室质控小组随机抽取2015年3月-8月的出院病历共计60份，按照湖北省病历质量考核评分标准（2010版）的评价标准进行质量分析，出院记录质量缺陷的发生例数明显下降，如图3。发生例数 42 11图3：出院记录质量缺陷的发生例数四、A-Action （处理）（一）通过PDCA循环，我科住院患者的出院记录质量明显提高，出院记录的质量发生例数明显减少，全科医师的责任意识、安全意识明显增强。这表明，运用PDCA的管理方法加强对出院记录质量的管理是成功的，但由于电子病历系统、ICD编码设置等客观原因，我科室出院记录的规范性未达到100%。科室医疗质量管理小组将会继续应用上述策略进一步加强科室住院

11、病历的质量管理,确保出院记录100%符合甲级病案的要求。（二）对各种问题的总结：1、我科室的部分住院患者的出院记录仍存在主诉与主要诊断不符合的情况，这一方面与值班医师收治病人，管床医师再次检诊病人导致差异的工作模式有关,也与不同医师对疾病的认知水平有关。科室将加大对科室常见病、多发病诊疗指南的学习，确保每一个诊断名称的依据充分。同时，医师也要加强专业学习和文字功夫的锤炼，确保患者的主诉与其主要诊断之间存在逻辑联系。2、疼痛科患者的病情较复杂，疼痛症状较多，病史较长且容易交叉，需要每一个医师都能够提高认识，明确患者主要解决的问题，突出主要诊断。在诊疗经过的全程中要围绕主要诊断来做事，使得各个诊断

12、的顺序符合逻辑性。3、对诊疗效果的判定（痊愈、好转、未愈、恶化、死亡）要慎重，既要符合患者的客观真实情况，也要符合医院管理对相关指标的要求。长期慢性疼痛在住院期间的有限时间极少能够彻底治愈，院外的康复锻炼、巩固治疗的用药方案和预约复诊十分必要，要在出院记录中完善相关细节，向患者告知相关情况，努力做好每一个细节性工作。通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对住院患者病历质量和出院记录质量的管理工作进行精细化管理和持续质量改进。114103，/4.57/4.26.6，/4.25.2利用PDCA循环降低医务人员职业暴露发生率（疼痛科）医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒

13、、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。利器损伤是医疗操作中最常见的职业暴露，可导致血源性疾病的传播，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。发生感染的危险程度与锐器种类、暴露方式、接触物与量的多少、暴露血液及体液中病毒的含量和原病人疾病严重程度、暴露者防护情况及暴露后处理方式等有关。医务人员在诊疗工作中一旦发生职业暴露，就意味着可能发生相应的血源性疾病，来自生理、心理、家庭等多方面的压力可能使工作状态受到影响。为降低医务人员职业暴露特别是锐器损伤的发生率，我科将PDCA循环的管理方法，加强对医务人员职业暴露的管理，取得了良好的效果。根据PDCA要求，我科室执行医务人员

14、职业暴露管理的具体情况如下：一、P-Plan （计划）（-）收集资料及调查结果：统计科室医务人员在2014年6月12月职业暴露发生的情况，我们发现医务人员的职业暴露发生率有反复波动、总体增加的趋势，如图lo图1：医务人员职业暴露发生例数（二）分析原因：通过对医务人员执业暴露的回顾调查和分析，我们从人员、环境、管理、意识四个方面分析了原因，并以鱼骨图（图2）方式展示如下：图2：医务人员职业暴露的原因分析（三）确定目标：根据医院感染管理规范、医疗废物管理制度、医务人员执也防护的相关管理制度及三级医院评审要求，加强医务人员职业防护相关的知识培训，提高医务人员对职业暴露危害性的认识，不断降低医务人员职业暴露的发生率。（四）工作计划：1、加强科室职业暴露相关知识的培训，由科教总医师利用晨会时间组织科室医务人员学习防保感控处的培训课件：医务人员职.业防护、放射防护的管理工作要求、医疗垃圾分类管理等。2、科室严格按照医疗废物分类管理的标准处理医疗废物，准备好专用的防渗漏的医疗废物收集袋、防漏防刺的利器盒，按要求定期更换。3、考核全科医务人员职业防护相关知识的掌握情况，确保每个人都熟练掌握职业暴露的紧急处理程序。4、强化落实医务人员职业暴露的上报制度，及时上报医务人员职业暴露的发生情况，并及时干预处置。二、