中国慢性乙型肝炎防治指南.docx

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1、中国慢性乙型肝炎防治指南中国慢性乙型肝炎防治指南是2005年12月2 口由中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会共同制定的，在北京人民大会堂浙江厅隆重发布。这是中国传染病学界、肝病学界的一个重要的技术指导性文件，指南的发布对于中国慢性乙型肝炎的防治具有划时代的意义。这一专业技术指导性文件，必将对我国慢性乙型肝炎的防治工作产生广泛而深刻的影响。但是也必须指出，这一指南不是法规性文件，没有强制性执行的效力。目录临床诊断慢性乙型肝炎防治指南病原学流行病学自然史预防临床诊断实验室检查影像学诊断病理学诊断疗的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素治疗（一）干扰素抗病毒疗效的预测因素（二）干扰素治疗的

2、监测和随访（三）干扰素的不良反应及其处理51核甘（酸）类似物治疗免疫调节治疗中药及中药制剂治疗抗病毒治疗推荐意见（一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者（六）核甘（酸）类似物耐药的预防和治疗特殊情况的处理抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访临床诊断慢性乙型肝炎防治指南病原学流行病学自然史预防临床诊断实验室检查影像学诊断病理学诊断疗的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素治疗（一）干扰素抗病毒疗效的预测因素（二）干扰素治疗的监测和随访（三）干扰素的不良

3、反应及其处理51核甘（酸）类似物治疗免疫调节治疗中药及中药制剂治疗抗病毒治疗推荐意见（一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者（六）核甘（酸）类似物耐药的预防和治疗特殊情况的处理抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访展开于编辑本段临床诊断慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，

4、按照循证医学的原则，制订了本指南。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次1,文中以括号内斜体罗马数字表示。本指南只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本指南将根据需要不断更新和完善。编辑本段病原学乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）,基因组长约3.2kb ,为部分双链环状DNA。HBV

5、侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA （cccDNA）,然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBVDNA聚合酶作用下，合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。

6、胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿（衰）期长，很难从体内彻底清除1,2oHBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF）,即前S/S区、前C/C区、P区和X区。前S/S区编码大（前S1、前S2及S）、中（前S2及S）、小3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBeAg； P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。前C区和基本核心启动子（BCP）的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子（TAG）,不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的

7、转录，降低HBeAg合成13 JoP基因变异主要见于POL/RT基因片段（349-692 aa ,即rtl-rt344） o在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸（YMDD）变异，即由YMDD变异为YIDD （rtM204I）或YVDD （rtM204V）,并常伴有rtL18（）M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株4 （ I ）。S基因变异可导致隐匿性HBV感染（occult HBV infection）,表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制（血清HBVDNA常 104拷贝ml）50根据HBV全基因序列差异28%或S区基因序列差异24%

8、,目前HBV分为AH 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型（Do基因型是否影响核甘（酸）类似物的疗效尚未确定。HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（quasispecies）,其确切的临床意义有待进一步证实。HBV的抵抗力较强，但65 10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。编辑本段流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。

9、据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC） 7o我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%（I）我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为9ayw3 （主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区）；基因型主要为C型和B型7 oHBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播（I）

10、o经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术1,10 （II-2）,以及静脉内滥用毒品等（Do其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播（山）。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高（I）。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。日常工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBVo经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实27。编辑本段自然史感染时年龄

11、是影响慢性化的最主要因素。在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有510%发展为慢性感染20 （I）o婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。21。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA载量高（常常 106 IUmL,相当于107拷贝mL）,但血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年22,或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBVDNA滴度 200（） IUmL

12、 （相当于104拷贝mL）,伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低（非）复制期:表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBV DNA持续低于2000 IUmL（相当于104拷贝mL）或检测不出（PCR法）、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%/年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部

13、分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎23,这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出现自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如异为YIDD （rtM204I）或YVDD （rtM204V）,并常伴有rtL18（）M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株4 （ I ）。S基因变异可导致隐匿性HBV感染（occult HBV

14、infection）,表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制（血清HBVDNA常 104拷贝ml）50根据HBV全基因序列差异28%或S区基因序列差异24%,目前HBV分为AH 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型（Do基因型是否影响核甘（酸）类似物的疗效尚未确定。HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（quasispecies）,其确切的临床意义有待进一步证实。HBV的抵抗力较强，但65 10 h、煮沸10 min或

15、高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。编辑本段流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC） 7o我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%（I）我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为9ayw3 （主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区）；基因型主要为C型和B型7 oHBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播（