三级综合医院评审护理应知应会手册.docx

《三级综合医院评审护理应知应会手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审护理应知应会手册.docx（52页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、三级综合医院评审应知应会手册（护理补充部分）目录第一章护理质量与安全管理1.1 医院护理理念11.2 护理的核心制度11.3 医院护理的管理体系11.4 优质护理服务11.5 护理质量安全目标11.6 护理质量控制过程指标11.7 护理质量的控制结果指标11.8 医院临床护理终末质量监测指标1第二章三级综合医院现场评审条款中与护理人员相关内容2.1 坚持医院公益性12.2 医院服务12.3 患者安全12.4 医疗质量安全管理与持续改进12.5 护理管理与质量持续改进1第三章模拟问答举例及参考答案3.1 全体人员知道做到13.2 护士知道做到13.3 护理重点专科项目知识13.4 护理安全知识问

2、答1第一章护理质量与安全管理1.1医院护理理念护理精神：敬业奉献、团结协作、自强进取、追求护理理念：把责任放在首位，把仁爱留给病人，把慎独融入行为，竭力为病人提供优质服务护理H标：和谐护患、温馨永远1. 2护理的核心制度护理查对制度分级护理制度护理值班、交接班制度危重患者抢救护理制度护理病历书写基本规范及管理制度护理疑难病例讨论制度护理会诊制度护理安全（不良）事件报告及管理制度护理新技术、新业务准入管理制度护患沟通制度1.3医院护理管理体系医院实行医院-科室-病区二级护理管理体系。如图:1. 4优质护理服务1.4.1 优质护理的内容“优质护理服务”是指以病人为中心，夯实基础护理，全面落实护理责

3、任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。1.4.2 以“病人为中心”的含义“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。1.4.3 优质护理服务的内涵以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。（1）把优质护理工作列入医院的中心工作；（2）充实临床一线护理队伍，保障临床护理岗位的护士配置；（3）完善行政及后勤支持系统；（4）完善护理垂直管理；（5）完善护理岗

4、位管理，开展护理岗位绩效考核与分配；（6）改革护理分工与排班模式（护士包干病人，每个护士平均分管病人不超过8人），合理配置护士，实行护士分层管理，对护士进行绩效考核，我院优质护理服务已经全面推开，覆盖率100%。1.4. 4 “优质护理服务示范工程”活动方案的目标及活动主题活动目标：患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、医院满意活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务”。L4. 5 “优质护理服务示范工程”的重点内容（1）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。（2）切实落实基础护理职责，改善护理服务。（3）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。（4）充实临床护士队伍，加强人力资源管理

5、。（5）完善临床护理质量管理，持续改进质量。（6）高度重视临床护理工作，保障措施到位。1.4.6 优质护理服务的护理模式、病房护士排班模式优质护理服务的护理模式是责任制整体护理，病房护士排班方式是责任护士包干制，排班模式为APN或AN模式。1.4.7 临床护理重点专科的建设目标（1）推动公立医院改革，坚持公立医院的公益性（2）深化“以病人为中心”,改革护理工作模式（3）加强临床护士队伍建设和临床型专业护理人才的培养，加强规范化培训（4）树立典范，以点带面，发挥示范和辐射作用1.4.8 国家卫计委公布的“进一步改善医疗服务行动计划”中的四个关键点（1）坚持以病人为中心，以问题为导向（2）创新服务

6、理念，提供安全有效方便价廉的服务（3）依靠科技进步，充分发挥信息化手段的作用（4）注重人文关怀，为就医群众提供更人性化的服务1.4.9 开展护理岗位管理工作的基本原则以改革护理服务模式为基础，以建立岗位管理制度为核心，以促进护士队伍健康发展为目标。1. 4.1（）我院的护理质量三级管理网络我院成立了 4大组10个小组的护理质量控制检查小组:第1大组:临床护理质量检查组，包括责任制整体护理组（基础护理质量、重危病人护理质量、专科护理质量、DVT深静脉血栓管理质量）；专项质量组（管道、疼痛、静脉治疗输血、压疮跌倒、造口、危重病人管理、专科护理质量指标等）；第2大组：护理管理组，包括病区综合管理组；

7、消毒隔离管理组；护理安全管理组；护理文件书写与护理临床路径单病种质量组；门诊护理工作质量组；护士培训考核组；特殊区域质量组（急诊、手术室、麻醉夏苏室、ICU、血液透析室、产房、新生.儿、消毒供应中心、消化内镜室、输液室、临床服务中心、产科妇幼保健）；护士长工作考核组。应用PDCA持续护理质量改进；推行临床护理路径，完善专科护理服务流程；开展6S管理加强临床环境管理并使之成常态化。1.4.11护理部质量控制系统组织结构图院长分管副院长护理部临床护理质量组护理管理质量组特殊区域质量冢护士长工作考核组护理质量管理组临床护理专业组危重病人管理组预防跌倒/坠床管理组预防压疮管理组P ICC管理组疼痛管理

8、组伤口/造口管理组糖尿病管理组静脉治疗管理组手术科室非手术科室特殊区域1. 4.12修订和完善护理管理规章制度、工作职责、护理常规、服务规范和操作标准的程序按照试行一修改一公示一批准一培训一执行的程序执行。1. 4,13我院持续改进护理质量的措施（1）健全护理质控体系，明确人员职责及管理目标，修订各项护理质量标准并实施，落实三级护理管理体系，强化级护理质控管理职能，对落实成效能及时评价并追踪；（2）设立护理质量与安全目标，制定具体的策略和方案；（3）注重质量与安全追溯机制，在全院推行“品管圈”管理思路和方法，开展护理“品管圈”活动、PDCA质量改善活动；（4）根据夕科特点，使用恰当的质量监测指

9、标并实施监测，并对监控指标数据有分析、改进及追踪；（5）强化护士对危重患者护理理论和技术培训与考核；（6）完善围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；(7)制定并落实跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险防范措施；(8)加强病区药品管理，要求病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚；(9)加强重点环节应急管理制度的落实及应急预案的演练，保证重点环节应急管理措施落实到位；(10)实行护理不良事件无惩罚式上报，对发生的不良事件进行讨论、分析，从管理体系、工作流程、规章制度上持续改进；(11)修订完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准，开展护理文件书写专题

10、培训，定期组织护理文件书写检查，避免书写形式化。全院实施电子护理病历，护理部与信息中心一起不断完善护理文件书写和护理管理质控的电子书写表格，每季度对护理病历进行单项检查。1. 4.14我院优质护理工作的下一步发展计划及方向(1)继续加强优质护理相关理念和内容培训，树立“以病人为中心”的服务理念，增强服务能力；(2)继续探索和完善护士岗位管理和垂直绩效管理改革；(3)拓展护理服务空间，深入推进延续护理服务的开展；(4)加强护理人员专科护理技能培训，提高服务水平。1.5护理质量安全目标(1)提高对患者身份识别的准确性在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，

11、确保对正确的患者实施正确的操作；使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语言语种交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)；完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度；在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。(2)保证用药的安全 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序；建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记

12、制度，符合法规要求；加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置(冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等)，定期核查药品效期；加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范，清除“三无药品”； 特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。(3)严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱；只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行；严格执行“危急值”报告制度。(4)建立临床试验室“危急值”报

13、告制度制定出适合本单位的“危急值”报告制度；临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录;临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。（5）严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；制定手术部位识别标示制度与工作流程；主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错

14、误的患者、实施错误的手术；有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（6）严格执行手部卫生制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范；完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果；进行各种操作，严格执行洗手操作流程；做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。（7）防范与减少患者跌倒事件的发生对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生；对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生；医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房

15、等地要求贴醒目的警示标识；责任护士知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（8）防范与减少患者压疮的发生制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范； 建立患者压疮的风险评估报告表，寻找危险因素；针对患者压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。（9）鼓励主动报告医疗不良事件实施无记名无惩罚护理不良事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报；发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案；运用根本原因分析法（RCA）,分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。（10）鼓励患者参与医疗安全主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险