临床常见心律失常处理.docx

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1、临床常见心律失常处理一、心脏传导系统1、心脏传导系统心脏传导系统主要包括5种特殊的组织：窦房结、房室结、希氏束、左束支及右束支和浦肯野纤维细胞。房室结普氏束左后分支左束支左前分支图1心脏传导系统冲动起源于窦房结并传导至心房，引起心房去极化。来源于心房的冲动传导至房室结，出现传导延迟。延迟的存在使得心房收缩并将血液泵入到心室。经过房室结之后，冲动沿着左右束支进行传导，到达浦肯野纤维时引起心室去极化。优势起搏位点是窦房结，同时心脏还存在心房肌细胞、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维细胞、心室肌细胞起搏位点。当窦房结失去功能时，其他位点便会以较低频率发放冲动。2、各起搏点的心率窦房结心房肌细胞房室

2、结希氏束束支浦肯野细胞心室肌细胞60 100 次/分5560次/分45 50次/分40 45次/分40 45次/分35 40次/分30 35次/分3、心脏的传导过程大部分心室朋心内膜向心外膜除极左室后基底部和肺动脉圆锥的晚期除极P波心房除极PR段心电在房室结、希氏束、左右束支传导P-R间期心房除极开始至心室除极开始QRS波群心室除极=ST段心室缓慢复极T波心室快速复极Q-T间期心室除极和复极全过程U波产生机制不清，可能与心室舒张有关二、心电图检查1、心电图导联分为：胸导联、肢体导联、标准导联（I、n、I）2、心电图导联的连接方式肢导联连接法：右上肢-红线、左上肢-黄线、左下肢-绿线、右下肢-黑

3、线胸导联连接法：VI,胸骨右缘第4肋间。V2,胸骨左缘第4肋间。V 3, V2与V4两点连线中点。V 4,左锁骨中线与第5肋间相交处。V 5,左腋前线同V4水平。V 6,左腋中线同V4水平。（V1-V6接线按颜色顺序：红、黄、绿、棕、黑、紫）标准导联：I、II、皿以上是标准12导联常规心电图机导联的意义三、心电图和波段意义QRS波群代表心室肌|快板的电位变化.IORSComplexPR间期指从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极的时间.J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点.ST段，目QRS法称的终点至T波起点间的战段，代表心堂缓修复破过程，STSegmentT波，代表心

4、室快速复极时电位变化.PR Intervalp波代表心房肌除极的电位变化形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹.P终点的间距.代表心室肌除极和复极尊t程麻W的时间OT intervalQ波，除/R导帝卜.正常人的Q波时间小于0.04箝Q波振幅小于同导联中R波的1/4.正常人VI、V2导联不应出现Q波但偶尔可呈QS波.纵向每一小格代表0.1H1V,横向每一小格代表0.04s。（因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是ImV/cm和25mms.）ST段：心室除极完成处于等电位线上T波：心室复极化形态：与QRS主波方向相同,两支未对称QT间期：心室除极到完全复极时间：0.44秒四、心律失常的

5、分类包括心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。1）心率过快：窦速、房速、房扑、交界性心动过速、心房扑动、室上速、室速等。2）心率过慢：窦性停搏、窦缓、房室传导阻滞等3）心率过乱：房早、心房颤动、病态窦房结综合征、交界性早搏、室早、室颤等五、常见心律失常诊治一一心房1、窦性心动过速（1）病因生理状态下可因运动、焦虑、情绪激动以及吸烟、服用咖啡、茶水等引起。病理性的窦性心动过速可由心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、休克、发热、感染、贫血、甲状腺功能亢进等疾患引起。还可由应用肾上腺素、阿托品等药物引起。（2）表现会有心慌、胸闷、气短、出汗、头昏、眼花、乏力等不适，可诱发其他心律失

6、常或心绞痛的发作，心跳多为100150 次/min。(3)心电图临床上患者行心电图检查及动态心电图检查，若窦房结的频率P波率在100160次/min,多在130次min左右，个别可达160180次/min。持续性窦性心动过速24h动态心电图记录的P波总数应14.4万次。1己小格(4)治疗一般生理性的窦性心动过速不需要治疗，去除诱因即可。如果是因为病理性的因素导致的，并且患者有心慌、胸闷、气短等不适，需要给予药物对症治疗。如由充血性心力衰竭引起的窦性心动过速，应用洋地黄制剂、受体阻滞药、利尿药和血管扩张药等。以交感神经兴奋和儿茶酚胺增高为主所致的窦性心动过速患者，可选用B受体阻滞药、镇静药等。(

7、5)预后窦性心动过速的预后与心率快慢及是否合并基础心脏病有关。如果心率不超过150次/min,没有器质性心脏病，预后良好。如果有器质性心脏病，且心率超过150次/min,就会增加心肌耗氧量，心输出量减少，预后不佳。2、窦性心动过缓(1)病因窦性心动过缓分为生理性的和病理性的。生理性的窦性心动过缓常见于运动员、经常运动的人或唾眠状态。病理性的窦性心动过缓由两种因素导致： 心源性因素，主要是由于心肌缺血，窦房结本身功能异常，如冠心病、病态窦房结综合征、心肌炎等。 非心源性因素，包括颅内疾病、低温、甲状腺功能减退、高钾血症、严重缺氧、阻塞性黄疸、口服抑制心率药物等。(2)表现轻的窦性心动过缓没有任何

8、表现，但是当心率过低(40次/分)，就会导致心、脑、肾等脏器血供不足。轻者头晕、乏力、胸闷、反应迟钝、记忆力差等，严重者可有黑蒙、晕厥(短暂的意识丧失)或者阿斯综合征发作。由于心脏排出量过低会导致肾脏灌注不足，引起少尿。(3)心电图临床上患者行心电图检查及动态心电图检查，若窦房结的频率P波60次/分钟，一般不低于40次/分。或者24小时动态心电图检查：窦性心搏8万次。即可诊断窦性心动过缓。(4)治疗窦性心动过缓如果没有任何症状，且心率不低于40次/分不需治疗。如果心率低于40次/分，并且伴有症状，需应用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素或给予安装临时起搏器，如果有显著心动过缓并出现晕厥，需

9、安装永久人工起搏器。3、窦性停搏窦性停搏又称为窦性静止，是指窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，以致不能激动心房，使心脏暂时停止活动。(1)病因迷走神经张力增高：压迫颈动脉窦、刺激咽部、气管插管操作等都可以引起迷走神经张力增高，发生窦性停搏。颈动脉窦过敏。急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病、脑血管意外和窦房结自身病变等均可导致窦性停搏。应用奎尼丁、乙酰胆碱、钾盐和洋地黄类药物者也可出现窦性停搏。(2)表现短暂的窦性停搏可无症状，过长时间的窦性停搏的患者可出现心悸、头晕、黑01、短暂意识障碍，严重者可发生Adams-Stokes综合征(阿斯综合征)，甚至猝死。(3)心电图表现为一段较长时间内

10、无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。(4)治疗无症状的窦性停搏患者一般无须治疗；有症状者可采取药物或安装心脏起搏器治疗，在此基础上，应针对病因进行治疗，如纠正高钾血症、停用引起心动过缓的药物等。4、房性期前收缩房性期前收缩又称房性早搏、房性期外收缩、房性过早搏动，简称房早，是起源于窦房结以外心房任何部位提前发出的异位激动。(1 )病因房性期前收缩发生的原因有时并非由单一因素所致，可能由数种因素所致。神经功能性因素、炎症、缺血、缺氧、心脏病变、电解质紊乱等都可能引起房性期前收缩。心血管疾病史、年龄增加等可能导致本病发生风险增加。(2)

11、表现房性期前收缩患者可以毫无症状，或仅有心悸、心跳或停跳感(漏搏)。期前收缩次数过多者会出现头昏、乏力、胸闷等症状。(3 )心电图(1) P波提前发生，与窦性P波形态不同；(2) PR间期0.12秒；(3 ) QRS波群呈室上性，部分可有室内差异性传导；(4 )多为不完全代偿间歇。图5149未下传的虏性期前收缩(简头示汴位I”波K fl. 波|： .其后无QKS-T波)图5150频发房性期前收缩，部分伴室内差异性传导(4)治疗首先需要明确可能的病因，去除相关因素。之后根据患者情况使用药物来控制心室率、转复和维持窦性心律、抗凝等。药物治疗1、受体阻滞剂常为首选药物，适用于伴有交感神经功能亢进者，

12、常用药物如普蔡洛尔等。2、非二氢毗碇类钙通道阻滞剂常用药物为维拉帕米等。5、房扑(1 )病因心房扑动与心房颤动的病因尚不完全明确，器质性心脏病是其常见的原因。但心房扑动与心房颤动也可见于正常人，部分可存在诱因。(2 )表现心房扑动与心房颤动的临床表现受心室率快慢的影响。当心室率不快时，患者可无症状。而心室率快者，常会出现心悸、胸闷、心绞痛等不适。少数心房颤动者还可出现头晕、黑目蒙等。(3 )心电图房扑大多为短阵性，心电图特点是正常P波消失，代替为连续性的锯齿样的F波，F波间无等位线，波幅大小一致，频率多为250350次/分，大多数不能下传，大多数以2 : 1或者4 : 1下传，所以心室率是固定

13、的。如果心房心室传导比例不恒定或者伴有文氏现象，那么心室率可以出现不规则，房扑时QRS一般不会增宽。房扑F波按4:1和2:1卜传，心室律不规则(4)治疗1、常用美托洛尔、艾司洛尔等p受体阻滞剂，维拉帕米、地尔硫草等钙通道阻滞剂，地高辛、毛花昔丙等洋地黄制剂以及胺碘酮等抗心律失常药物来减慢心室率。2、非药物治疗直流电复律是终止房扑最有效的方法3、抗凝治疗常用华法林。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。6、房颤房颤(AF),又称心房颤动，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。心房颤动极易引起心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。(

14、1)病因L器质性心脏病(即心脏本身有基础疾病)(1)冠心病：有冠状动脉狭窄、急性心肌梗死等基础病的患者常发生房颤。(2)风湿性心脏瓣膜病：风湿性心脏瓣膜病是房颤的常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。(3 )肺源性心脏病：肺内反复感染、长期缺氧等可致房颤。(4)先天性心脏病：房间隔缺损常发生房颤。(5)心肌病：各种类型的心肌病均可以发生房颤，以原发性充血性心肌病为主。(6)预激综合征：预激综合征合并房颤的机会很高，一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，在儿童患者很少发生，而高龄患者合并房颤发生率较高。2、其他基础疾病(1)高血压：高血压在房颤原因中的比率较高，房颤的发生与高血压所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化，心室顺应性减退，