舒张性心力衰竭.docx

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1、第21章舒张性心力衰竭病理生理特点心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿。多数DHF的患者除了射血分数正常以外，每搏量降低，心输出量减少，同时,在运动状态下，心脏的储备能力也是低下的。已经认识到，一些射血分数正常的患者，也有收缩功能的轻度

2、异常，但主要表现为舒张功能异常。左心室体积和射血分数正常，但是，在正常的左心房压力下，左心室的充盈是受限的。舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。临床表现舒张性心力衰竭的临床表现与收缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿

3、大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%,或有左心室舒张功能受限的证据。下图简述了 DHF与SHF的临床特点。表1、DHF与SHF的特点比较特点DHFSHF临床特点症状(如:呼吸困难)充血状态（如:水肿）有有神经内分泌激活（如:BNP升高）有有左心室结构和功能射血分数正常降低左心室质量增加增加相对室壁厚度增加增加舒张末容积正常增加舒张末压增加增加左心房状态增大增大运动运动能力降低降低心输出量变化降低降低舒张末压增加增加注：1、DHF的临床特点与SHF基本相同，但是，LV结构和功能则有区别。2、描述LV几何结构用相对室壁厚度，既LV容积的半径与室壁厚度

4、的比。诊断超声心动图在心力衰竭的诊断中起着重要的作用，因为物理检查、心电图、X-胸片都不能够提供用于鉴别收缩或舒张功能不全证据。患者具备从正常到近乎正常的左心室射血分数（例：LVEF 40%到50%）是DHF的诊断必须条件。另外,超声心动图能够简便、快速的诊断急性二尖瓣、主动脉瓣返流或限制性心包炎，它们同样可以表现为典型的有心力衰竭症状和正常的射血分数。多普勒超声心动图能够测量心内的血流速度，这有助于评价心脏的舒张功能。在正常窦性心律条件下，穿过二尖瓣从左心房到左心室有两个波形，E波-反映早舒张期充盈，A波-舒张晚期，反映心房的收缩。因为跨二尖瓣的血流速度有赖于二尖瓣跨瓣压力斜率，E波的速率受

5、到早期舒张和左心房压力的影响。同时，研究证明仅在轻度舒张功能不全时可以看出EA1,近似于正常的图象，由此也可以看出，二尖瓣标准的血流模式对容量状态，特别是左心房压极度敏感，但是这一速率的变化图象还是能够部分反映，特别是轻度左心室的舒张功能和预后。其他评价舒张功能的无创方法，包括多普勒评价由肺静脉到左心房的血流状态，组织多普勒显像，都能够直接测定心肌长度的变化速率。而对于缺血性心脏病的患者，心导管技术则可以反映左心室充盈压的增高，在实际中，更适合于有心绞痛发作诱发或加重的心力衰竭，又没有高血压或其他证据的患者的评价。美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）建议的诊断标准是：有典型的心力衰

6、竭症状和体征，同时超声心动图显示患者没有心脏瓣膜异常，左心室射血分数正常。欧洲研究组建议DHF的诊断应当符合下面3个条件，“1）有慢性心力衰竭的证据，2）左心室收缩功能正常或轻度异常，3）左心室松弛、充盈、舒张性或舒张僵硬度异常的证据。欧洲心力衰竭工作组和ACC/AHA使用的术语“舒张性心力衰竭有别于广义的“有正常射血分数的心力衰竭”，后者包括了急性二尖瓣返流和其他原因的循环充血状态。表2DHF确诊标准标准主要证据确切的CHF证据包括临床症状和体征，有阳性价值的实验室和影象证据，对利尿剂治疗有良好和的反应。伴有或不伴有左心室充盈压增左心室收缩功能正常的客观证据高或心脏指数增高。在CHF发作的7

7、2小时内 LVEF 0. 50.和有左心室舒张功能异常的客观证据左心室松弛、充盈、顺应性异常表3 DIIF诊断可能标准标准确切的CHF证据包括临床症状和体征，有阳性价值的实主要证据工验室和影象证据，对利尿剂治疗有良好和的反应。伴有或不伴有左心室充盈压增左心室收缩功能正常的客观证据高或心脏指数增高。在CI1F发作的72小时内 LVEF 0. 50.和缺乏左心室舒张功能异常的客观证据不包括左心室舒张功能的信息总之，在现阶段DHF的诊断还存在不少的问题，很多特点尚未十分清楚，还需要在今后的临床工作中不断积累经验，摸索更有力的诊断方法和手段。治疗DHF的治疗有两个关键点：逆转舒张功能的顺序（如：静脉充

8、血和运动耐力），去除或减低DHF的诱因或原发病。基本处理：DHF的基本治疗如同SHF一样，目的在于降低肺静脉压力和充血的状态，通常需要利尿治疗。肺水肿，不论有无体循环静脉充血的情况，都可以给予氧疗（如:鼻导管或面罩吸氧）、吗啡、静脉用利尿剂和硝酸甘油。对于DHF的患者过度利尿可能会导致严重的低血压，因为DHF时左心室舒张压与容量的关系呈一个陡直的曲线。如果有严重的高血压，而且对上述基本处理反应不好时，则有必要使用诸如硝普钠等血管活性药物。如果有缺血发作，则使用硝酸甘油和相关的药物治疗。心动过速能够导致心肌耗氧量增加和降低冠状动脉的灌注时间，容易导致心肌缺血，即使患者没有冠心病。另外，还可能由于

9、没有足够的舒张时间，而引起舒张压增高，左心室的充盈受损。所以，在舒张功能不全的病人中，快心室率的心房颤动常常会导致肺水肿和低血压，在一些病例中需要进行紧急心脏电复律。目前，我们可以使用被他受体阻滞剂或/和非二氢叱咤类钙离子拮抗剂预防心动过速的发生，或降低DHF患者的心率，如：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛和/或硫氮卓酮，剂量如常规，依据患者的心率和血压调整。长期治疗：除了 Charm-Preserved研究外，尚缺乏其他药物与安慰剂对照的有关舒张性心力衰竭的长期临床试验。然而，有限的资料也给我们提供了一些指导意见。一些小规模、短期针对高血压和/或缺血性心脏病，LVEF正常或接近正常患者的治疗治疗

10、研究提示，钙离子拮抗剂、ACEI、ARB可能改善患者的运动耐力。另外一个关于既往有心肌梗死、心力衰竭和LVFE40%的研究显示，用普耐洛尔治疗能够减低患者的死亡率，提高运动耐力。CHARM-Preserved研究比较了坎地沙坦和安慰剂对有心力衰竭H、HI、IV级病史、由心脏原因导致住院而且LVEF4O%的患者的治疗情况，患者入组后接受倍他受体阻滞剂、利尿剂、钙离子拮抗剂、螺内酯或这些药物的复方制剂治疗,经过中位数为36个月的随访，用坎地沙坦治疗的患者组，因心力衰竭而住院者显著减少。但是，没有显著降低心力衰竭住院和心血管性死亡的联合终点事件，也没有减少脑卒中、心肌梗死和冠状动脉血运重建的危险。血

11、运重建治疗：如果舒张功能不全是由心肌缺血引起的，经皮心脏介入治疗和冠状动脉搭桥手术是必要的。然而，高血压、冠心病患者的舒张性心力衰竭常常反复发作，甚至在接受CABG后，提示在这些病人中，充血性心力衰竭的症状并不完全由心肌缺血引起。高血压的治疗：治疗高血压后，包括老年单纯收缩期高血压，心力衰竭的发生率显著的下降To详细的治疗方法可见JNC7/中国高血压防治指南。在老年收缩期高血压研究中，以嚷嗪类利尿剂为基础治疗，平均血压14368Hg与安慰剂15572Hg比较，相关的心力衰竭发生率下降了 50%o对于陈旧性心肌梗死患者来说，不论有无超声心动图射血分数的证据，已经显示心力衰竭的发生率显著下降了。尚

12、未明确的问题：目前，临床医生诊断DHF的能力常常要受到质疑。此外，对于保留收缩功能的心力衰竭患者临床症状的解释仍有争议。然而，在做出DHF的诊断之前，应当已经具有心力衰竭的症状和体征。尽管在各种心力衰竭诊断指南中没有提出胸片的特异性诊断价值，但是，胸片在肺水肿的诊断中有很高的价值。心原性呼吸困难患者其BNP水平升高，有限的资料显示，DHF患者的BNP水平增加不如SHF患者的增加显著，当然，我们还需要更多的资料来评价BNP在DHF诊断中的作用。同上，我们尚无充分的随机临床试验来评价不同药物对CHF或其他心血管事件的疗效，也没有充分的证据说明某一单药或某一组药物比其他的优越。已经建议将某些有生物学

13、效应的药物用于DHF的治疗，治疗心动过速和心肌缺血，或同时解决这两个问题，如：倍他受体阻滞剂或降低心率的二氢毗咤类钙离子拮抗剂;逆转左心室重塑，如：利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；减轻心肌纤维化，如:螺内酯；阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物能够产生这样一些生物学效应，然而，还需要更多的资料来说明这些生物学效应能够降低心力衰竭的危险。表4舒张性心力衰竭的处理原则目的减轻充血状态维持左心房收缩力和预防心动过速治疗限盐利尿剂转换酶抑制剂转换酶受体阻滞剂心房颤动的电转复房室顺序起搏药物的日剂量 2g天吠睡咪10-120mg双氢克尿曝12. 525mg依那普利2. 5-40mg赖诺普利10-40哨

14、坎地沙坦4-32mg氯沙坦25-100mg治疗和防止心肌缺血发作倍他受体阻滞剂钙离子拮抗剂房室结射频消融和起搏硝酸盐倍他受体阻滞剂阿替洛尔12. 5-100mg美托洛尔25-100mg维拉帕咪120-360mg地尔硫卓120-540mg消心痛30-180mg5-单硝酸盐30-90mg阿替洛尔12. 5-100mg美托洛尔25-100mg控制高血压钙离子拮抗剂CBGPCT抗高血压药物维拉帕咪120-360mg地尔硫卓120-540mg氯口塞嗪 12. 5-25mg双氢克尿曝12. 5-50mg阿替洛尔12. 5-100mg美托洛尔25-100mg氨氯地平2. 510mg非洛地平2. 5-20mg依那普利2. 5-40mg赖诺普利10-40mg坎地沙坦4-32mg氯沙坦50-100mg处理对舒张性心力衰竭可能带来的益处逆转心肌肥厚和心肌纤ACE抑制剂依那普利2. 5-40鸣维化赖诺普利10-40mg血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦4-32mg氯沙坦50-100mg螺内酯25-75 mg上表所列出的治疗建议，还不能准确、全面的反映DHF治疗的全貌，供大家在临床实践中参考。总之，在现阶段，对于DHF的发病机制、病理生理、直到诊断和治疗尚缺乏