黑龙江省医疗保障基金监督管理条例.docx

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1、注：下划线部分为上位法内容。黑龙江省医疗保障基金监督管理条例（征求意见稿）第一章总则第一条目的依据为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例和其他有关法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。第二条适用范围本条例适用于本省行政区域内医疗保障基金的监督管理。本条例所称医疗保障基金，包括职工基本医疗保险（含生育保险，下同）基金、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助基金。第三条（监管机制）医疗保障基金实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。第四条（政府职责）县级以上人民政府应当加强对医疗保

2、障基金监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设，建立医疗保障基金监督管理联席会议制度，协调解决医疗保障基金监督管理工作中的重大问题，将所需工作经费纳入本级财政预算。第五条（部门职责县级以上人民政府医疗保障行政部11 （以下称医疗保障行政部门）负责本行政区域的医疗保障基金监督管理工作。县级以上人民政府财政、公安、卫生健康、市场监督管理、药品监督管理、税务、审计等其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金监督管理工作。第六条（统筹层级）本省对基本医疗保险基金的管理实行市级统筹，逐步实行省级统筹。医疗救助基金统筹层次应当与基本医疗保险基

3、金统筹层次相协调。第七条（行业自律）医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第二章基金筹集第八条参保服务）医疗保障行政部门、财政部门和税务部门应当制定基本医疗保险全民参保计划，依法实施全民参保。医疗保障行政部门、税务部门应当加强管理，提高参保质量,优化服务，提升参保缴费便利化水平。医疗保障经办机构负责基本医疗保险的参保登记。第九条（基金来源职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人

4、员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。职工生育保险费由用人单位按照规定缴纳，职工不缴纳生育保险费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。医疗救助基金由政府预算统筹安排。第十条 （单位缴费）用人单位应当按照国家规定办理职工基本医疗保险登记，如实申报缴费基数、缴费数额，依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。第十一条（单位禁止行为）用人单位参保缴费时不得有下列行为：（一）不按照规定办理职工基本医疗保险参保登记或者变更手续；（二）瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息，财务会计报表不真实；（三）出具虚假劳动人事关系证明；（四）

5、截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；（五）拖欠应当缴纳的职工基本医疗保险费；（六）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。第十二条（个人缴费）职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，应当按照规定缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照政策规定由医疗救助基金给予补贴。第十三条重点人群参保宣传）医疗保障行政部门、税务部门应当加强参保缴费宣传，加大对大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人、残疾人以及灵活就业人员、被征地农民等重点人群的宣传力度。第十四条（基数核定）医疗保障经办机构应当建立健全职工基本医疗保险缴费申报审核、日常稽核工作机制，按照规

6、定核定职工基本医疗保险缴费基数，确保应收尽收。第十五条（征收税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，及时准确向医疗保障经办机构反馈征收信息。欠缴职工基本医疗保险费的，税务部门应当限期缴纳。第十六条基金划转）基本医疗保险费征收收入由税务部门按照规定全额缴入国库，由财政部门划转至医疗保障基金财政专户。第三章运行管理第十七条管理原则）基本医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行收支两条线、财政专户管理,并按照相关制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。医疗救助基金按照分账核算、专项管理、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。第十八条预算编制医疗保障基金实行预算管理。统筹地区

7、医疗保障、财政、税务部门应当按照规定编制医疗保障基金收支预算，完善分项分类预算管理办法，加强预算执行监督管理。开展基金中长期精算，构建收支平衡机制。第十九条（资金匹配）县级以上人民政府应当及时足额匹配城乡居民基本医疗保险补助资金、医疗救助资金。第二十条监测预警）医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金监测分析机制，实施基金运行监控和风险预警，基金运行存在风险的，应当会同有关部门及时制定防范化解基金风险的对策措施，报本级人民政府批准后实施。第二十一条（支付不足时支付顺序）医疗保障基金当年支付不足时，按照下列顺序保障基金支付：（一）动用历年滚存结余中的存款；（二）建立调剂金制度的，由调剂金调剂安排

8、；（三）由统筹地区人民政府（行署）确定，财政部门给予补贴。在按照前款第三项规定由财政给予支持的同时，按照国务院有关规定，统筹地区医疗保障行政部门会同其他相关部门对缴费和基本医疗保障待遇支付政策提出调整方案，报本级人民政府批准后执行。第二十二条绩效管理）医疗保障行政部门应当会同财政、税务部门建立医疗保障基金绩效评价管理制度，对医疗保障基金运行实施绩效管理。第二十三条（推进改革医疗保障行政部门应当执行医疗保障待遇清单制度，统筹推进医保支付方式改革，完善医保目录动态管理，深化药品和医用耗材集中带量采购改革，完善价格治理机制，促进医疗保障基金合理有效使用。第二十四条（信息管理）省人民政府医疗保障行政部

9、门应当加强全省医疗保障标准化、信息化建设，建立完善医疗保障信息系统，推进电子处方、智能监管和医保电子凭证应用，实现医疗保障信息互联互通、数据共享。第二十五条（禁止行为医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。第四章经办管理第二十六条（经办服务医疗保障经办机构应当规范并向社会公开经办程序，完善异地就医直接结算机制，推进联网结算，提供标准化、规范化、便利化的医疗保障经办服务。第二十七条（内控管理）医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并按年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第

10、二十八条（服务协议医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、医疗服务监督管理、信息系统管理等内容，规范双方权利、义务，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当于签订服务协议之日起15日内向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。第二十九条（拨付时限）医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金；服务协议未约定或者约定不明确的，在定点医药机构申报之日起最长不超过30个工作日内结

11、算和拨付医疗保障基金。有条件的统筹地区医疗保障经办机构可以向定点医药机构预付部分医保基金。第三十条（费用审核）医疗保障经办机构应当完善核算制度，对定点医药机构上传的医药费用信息实行初审、复审两级审核,逐步通过医疗保障信息系统实现医药费用审核全覆盖。第三十一条对账管理医疗保障经办机构应当建立定期对账制度，按月进行业务与财务，以及医保与财政、税务、银行、定点医药机构对账，确保医疗保障基金与相关各方数据准确、一致。第三十二条（稽核管理）医疗保障经办机构应当每年对定点医药机构至少开展一次履行协议情况的稽核检查。第三十三条考核管理）医疗保障经办机构应当根据协议管理相关规定，制定定点医药机构考核管理办法，

12、对定点医药机构实行年度考核,并根据考核结果实施激励和惩戒，引导定点医药机构合法合规有效使用医疗保障基金。第五章使用管理第三十四条（支付范围与清单医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。第三十五条（个人账户使用）职工基本医疗保险个人账户可以用于支付下列费用：（一）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；（二）参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材、防疫消杀用品发生的由个人负担的费用；（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费

13、用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第三十六条【互联网+医保）支持定点医疗机构按照诊疗规范开展远程诊疗、在线复诊、处方线上流转等互联网医疗服务。定点医疗机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。第三十七条定点医药机构义务之一定点医药机构应当落实医疗保障基金使用管理主体责任，建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，按月检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行

14、为。第三十八条（定点医药机构义务之二）定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。定点医药机构不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担。第三十九条定点医药机构义务之三）定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系

15、统真实全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第四十条（定点医疗机构义务之四）公立定点医疗机构应当按照医疗服务项目和收费标准相关规定进行收费；未经批准的项目不得收费。非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准按照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。第四H一条（禁止行为）定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购