地尔硫卓口服治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性观察.docx

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1、地尔硫卓口服治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性观察李伟表I两组治疗第 M和第二周发生心纹疝总次数.硝酸II汕总和 持续时间平均值.心肌缺血总负荷情况比较（f 土s）例数例数时间发作次数（次/周）硝酸1油总读片）持续时间平均01Hmin ）心肌缺血总负荷（min x s）观察组31治疗前5.(2.244.)22.220： 22 6： 2()IO5.I 17.71治疗后(M)oo.a:fL3I 0.7if6： 0)2：23.5 7G4,对照组30治疗前5.01 1.9()5.02 2.3619： 59 6： 35104ia89治疗后I.KO土 I.K/b2.08 1*: 18 2: 15/46.

2、27 10.7(1*注:规赛组与可照组件治疗前后I阳的组内比较.Paws：两组间数祗住第二周比较Tv）./【概要】目的 依摞临床对照试验，探索口服地尔硫卓对于不稳定型心绞痛的治疗临床疗效及安全性，为不稳定型心绞痛疾病治疗提供参考的治疗依据。方法将丰台中西医结合医院心内科收治的61例不稳定型心绞痛患者随机分为观察组（31例）和对照组（30例）。对照组接受不稳定型心绞痛常规治疗，观察组再此基础上额外口服地尔硫卓治疗（3次/天，15 -30mg/次），共治疗14天。14天后根据患者胸痛发作次数、心电图变化等检查结果，对比2组患者一定时间内胸痛发作总次数、硝酸甘油总用量、每次平均持续时间、24h心肌缺

3、血总负荷分别改善程度影响及变化，对比2种治疗方案的临床疗效和安全性。结果 观察组：治疗后总有效率93.3%。对照组：治疗总有效率63.3%。两组对比差异有统计学意义（P0.05）。住院前1周（在家）胸痛发作总次数、硝酸甘油总用量、每次平均持续时间、入院时24h心肌缺血总负荷的资料比较，差异无统计学意义（P0.05） o所有入组患者的临床资料，均征得患者本人及家属同意，签署知情同意书。L 2入选标准 不稳定型心绞痛（UA）入选标准：心肌钙蛋白无明显升高，典型胸痛症状，心电图有一过性ST和（或）T波改变2。此次入选的61例患者均符合以上要求。排除：心肌钙蛋白明显升高、肾衰竭、低钾和地高辛中毒等所致

4、ST段异常、心功能级和静息时心电图异常：房颤、束支阻滞、心肌肥厚等。已做冠脉CTA和冠脉造影各10例和5例，冠脉条件均250%,其中5例因多支病变或患方放弃，未介入处理）。L3方法观察组：皮下注射低分子肝素（LMWH）、硝酸甘油静点（2.5mg/日）；口服ACEI或ARB、8-受体阻滞剂、阿司匹林，如出现胸痛，临时给予硝酸甘油0.5mg 口含等。口服盐酸地尔硫卓片，3次/天，15-30咽/次，治疗14天。对照组：常规治疗，未加用盐酸地尔硫卓，治疗14天。1.4 观测指标3两组患者住院治疗第一周胸痛发作总次数、硝酸甘油总用量、每次平均持续时间、入院时24h心肌缺血总负荷，分别与入院第二周做比较，

5、差异有统计学意义（P0.05） o在治疗前后，观察药物除观察胸痛、心电图等，同时观察血压、心率，了解地尔硫卓对血压、心率影响。采用百慧公司生产 的12导联动态心电图仪（型号：CT-086）,采集心电信息后，进行ST段分析，计算TIB值m m Xm in /24 h。24小时心肌缺血总负荷：心肌缺血总负荷二第一次ST下降幅度*持续时间+第二次ST段下降幅度*持续时间o TIB 2 60mm Xm in /24 h 为阳性4。1.5 疗效判定5显效：比前一周胸痛发作次数明显减少，持续时间减少80%。有效：相比前一周胸痛发作次数减少50%-80%,持续时间缩短。无效：相比前一周胸痛发作次数减少50%

6、,发作次数较治疗前增加或者持续时间增加。总有效率=(显效+有效)/总例数X100%。前后1周内硝酸甘油总用量、平均每次胸痛持续时间、24小时心肌缺血总负荷，结果对比差异有统计学意义(P0. 05) o1.6 统计学方法采用Spss23软件统计分析。计量资料采用均数土标准差(xS)表示，组间比较采用t检验。计数资料采用比率(%)表示，采用X2检验，P0. 05表示差异有统计学意义。2结果2.1入选的两组患者在一定治疗时间内，效果对比。观察组：前后1周内治疗效果对比：显效20例，有8效例，无效3例，总有效率为93.3%,差异具有统计学意义(P0.05) o对照组前后1周内治疗效果对比：显效12例，

7、有效7例，无效11例，总有效率为63.3% ,差异具有统计学意义(P0.05) o观察组和对照组在治疗第2周，胸痛发作总次数、硝酸甘油总用量、每次平均持续时间、入院时24h心肌缺血总负荷资料，进行组间比较，差异有统计学意义(P0. 05) o 见表 lo2.3不良反应两组治疗中均无严重临床症状(观察组有3例治疗中心率55次。观察组有4例，血压收缩压U0mmHg,故将地尔硫卓减量或口服降血压药物减量，收缩压均可恢复到2110mmHg),安全性良好。3讨论不稳定型心绞痛（UA）,与高血压类似，是一种临床综合征。不稳定型心绞痛发作原因：冠状动脉粥样硬化的斑块在心肌耗氧增加（心动过速等）、冠脉血流减少

8、（低血压等）、血液含氧能力下降（贫血、低氧血症等）一些诱因影响下，发生斑块破裂继发血栓形成、血管收缩等病变、出现心肌供血不足、心肌缺氧6。不稳定型心绞痛（UA）病因具体分类如下在已有的斑块上形成的非闭塞性血栓：冠脉粥样斑块造成的管腔狭窄，在其上的血栓覆盖，而形成严重的阻塞（90%管腔狭窄）。动态的阻塞（冠脉痉挛或血管收缩）：冠脉轻度狭窄基础上的邻近血管痉挛。进展性机械阻塞炎症和/或感染继发性不稳定心绞痛：在中重度粥样斑块阻塞的稳定型心绞痛病人，不稳定型心绞痛是由于并发的疾病引起心肌耗氧量的增多而促发。同时上诉病因不互相排斥，部分病人可以同时存在2-3种病因7。非二氢此喳类钙拮抗剂（NDHP-C

9、CBs）在临床中多用于高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，其代表药物为地尔硫卓等，说明如下1.对血管作用：其抑制钙离子内流，对外周血管作用弱，不会反射性引起交感神兴奋;其能扩张冠状动脉提高血流量增加氧供，对冠脉动脉痉挛效果明确；可以保护冠状动脉血管内皮细胞、延缓血管平滑肌细胞增生，抵抗动脉粥样硬化发生。2.对心脏作用：其具有负性肌力和频率作用；减弱心脏细胞收缩力，提高心室充盈血量，缓解心肌缺血，不同程度减轻心脏左心室肥厚风险。地尔硫卓对窦房结恢复时间有抑制作用。根据其有抑制房室结电生理前传和房室结慢径路电生理前传特点，用于快速房室结折返性心动过速治疗。地尔硫卓通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧

10、量起缓解心绞痛作用，对冠状动脉痉挛为主的心绞痛效果明显。冠脉痉挛的防治以控制吸烟、降血脂、抑制血小板聚集和非二氢叱吟（NDIIP）钙拮抗剂(CCBs) (NDHP-CCBs)为主的综合防治方案。目前专家共识冠脉痉挛综合征均不主张单用B阻滞剂治疗8。在2011年ESC非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)指南9中，亦推荐NDHP-CCBs优先用于痉挛性心绞痛。针对冠脉慢血流相关研究中，Li10等口服地尔硫卓观察组与未口服地尔硫卓对照组比较，6个月的随访冠状动脉血流明显改善，同时心率下降风险较低。同时，地尔硫卓不只对不稳定型心绞痛效果明显，同时对稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死亦有效。2012

11、年美国心脏病学会基金会(ACCF) /美国心脏协会(AHA)稳定性冠心病指南ll/2013ESC稳定性冠心病治疗指南12在稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，推荐NDHP-CCBs (地尔硫革或维拉帕米)可以作为一线治疗药物，控制心室率和心绞痛症状。2012年中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南13指出：病患频繁发作心肌缺血性胸痛症状且6受体阻滞剂为禁忌，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，地尔硫卓可以代替B受体阻滞剂用于缓解心肌缺血。有针对性观察研究表明，ST段抬高型急性心肌梗死合并冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复(CMV0)的患者，冠状动脉内使用地尔硫卓可以改善冠脉TIMI血流分

12、级14。综上地尔硫卓在冠心病的各个分型中应用价值及效果明显，尤其以不稳定型心绞痛为著。临床中B受体阻滞剂作为冠心病二级预防和治疗基石用药，当P受体阻滞剂不能充分缓解症状时，地尔硫卓也可作为6受体阻滞剂禁忌时的替换和备用选择。地尔硫卓可以减慢窦房结和房室结的传导，降低心率，心肌做功减少从而减少心肌耗氧。地尔硫卓对血压正常者影响小。如果发生心率减慢、血压下降，及时减量或停用地尔硫卓，不良反应均可短时间消除。目前随着科学技术进步，冠脉造影、血管内超声、冠脉支架、药物球囊甚至冠状动脉旁路移植术等检查和治疗手段越来越先进和成熟，成为临床心血管科治疗重要手段，亦成为大多数病患的福音。但是在实际临床中，上述

13、检查和治疗手段受限较多，比如患者支架的接受度、手术并发症、术后长期抗血小板药物导致的出血风险、医疗费用、高龄患者等等。故结合临床实际，针对特定一些人群（高龄、消化道初学等），选择口服药物改善冠脉条件减轻临床症状，对医患双方则是为较好的选择。现阶段冠心病二级预防和治疗已形成基本治疗方案，再此基础上口服地尔硫卓则为一个不错的选择。本研究结果证实地尔硫卓在改善冠脉供血方面效果佳，且未发生严重不良反应，值得临床广泛使用。不足之处：1.服地尔硫卓虽然可以较明显改善冠脉循环，但是对于冠脉狭窄严重（冠脉单支狭窄275%）合并斑块破裂、溃疡极易出现急性心肌梗死等病例效果仍欠佳。地尔硫卓可抑制心脏起搏器速率并减慢传导和负性心肌收缩力作用，应避