整体护理病例书写要求及评分标准.docx

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1、整体护理病历书写要求及其评分标准科室：撰写人:序号书写内容书写要求评分标准得分扣分理由1疾病概要选择某一1级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果及医疗诊断。总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出2入院护理评估单包括病人的一般情况，入院诊断、收集时间，护理查体，生活习惯，病史摘要等。总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出3护理计划单按“PIO” “PEIO”格式

2、记录总分40分：分以下情况3240分：标准、全面2431分：准确，重点突出但欠全面1623分：欠准确，但重点突出W15分：欠准确，且重点不突出4健康教育单包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出5分：欠准确，且重点不突出5出院指导包括出院护理小结和出院指导总分15分：分以下情况1215分：标准、全面911分：准确，重点突出但欠全面68分：欠准确，但重点突出W5分：欠准确，且重点不突出总分室导师见科指老意签字：日期：