XX市医疗保障局2022年工作总结.docx

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1、XX市医疗保障局2021年工作总结及2022年工作思路2021年以来市医疗保障局，始终坚持以人民为中心的发展理念，在砥砺前行中坚定信心，在保障民生中奋发有为，在锤炼作风中狠抓落实，聚焦医保领域群众关心的难点、热点、堵点问题，不断深化医疗保障体制改革，强化医保基金安全管理，强力打击欺诈骗保行为，努力构建多层次医疗保障体系，现将有关情况总结如下：一、主要做法和成效（一）聚焦热点，为群众免“后顾之忧”对新冠疫苗接种、国家集采药品等社会关注较高的热点问题,立足部门职能，在政策落实上下功夫，减轻群众负担。一是保障新冠病毒疫苗费用。落实新冠疫苗和接种费用主要由医保基金支付，个人免费接种不负担任何费用的安排

2、部署，建立专人专班，精确核算、足额拨付，目前已向省级社保基金财政专户上解医保基金LX1亿元，用于支付我市疫苗采购费用，并向市内X0家定点接种门诊拨付接种服务费1X01.X万元，为筑牢防疫堡垒提供有力支撑。二是动态下调核酸检测限价。2020年以来，四次下调新型冠状病毒核酸检测项目价格，公立医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测项目的最高限价由2020年X月的每次1X0元调整为目前的X0元，混合检测10人份的最高限价确定为每人每次IX元。三是推动国家集采药品落地。按时间节点完成国家组织的集中带量采购四批共1XX个药品、医用耗材在我市落地，积极协调督促市内XI家公立医疗机构按约定采购量采购集采药品，并全面

3、执行集采价格，药品价格平均降幅为XX%,最高为治疗高血压常用药苯磺酸氨氯地平片，降幅达XX%；集采的冠脉支架单个平均价格由XXOO元降为XXX元，降幅XX.X%,患者用药负担大幅减轻，一年可节约药品和医用耗材费用X000万元。（二）聚焦难点，为群众明“待遇之惑”对搬迁、破产等困难企业退休职工医保费补缴，高血压、糖尿病等常见病与异地居住人员门诊保障等难点，加强政策研究,妥善审慎化解，提升参保群众获得感。一是明确职工医保缴费年限政策。我市参保职工达到法定退休年龄且连续缴费年限女职工满2X年、男职工满X0年，可不再缴纳医保费用，终身享受医保待遇；同时规定达到法定退休年限但未达到连续缴费年限的职工,可

4、按退休当年上年度缴费标准一次性是缴至累计年限，优于周边地市执行的按申请是缴年度基数核定缴费标准政策，目前已有原华润雪花啤酒、原复兴食品厂及五华建材等多家企业享受此政策,为企业减轻负担2XX万元，保障了退休职工切身利益。二是明确“两病”门诊保障政策。将市卫健部门规范化管理的高血压、糖尿病人员整体直接纳入“两病”门诊保障范围，无需重新认定;同时提升门诊保障标准，“两病”人员年门诊报销限额由XXO元提高至XXX元，不受日报销限额20元限制，目前全市已有IX.2万城乡居民纳入“两病”门诊保障范围。三是明确异地门诊报销政策。在扩大异地就医住院费用直接接算基础上，顺利完成异地门诊费用直接结算系统改造和测试

5、验收，我市职工医保参保人可凭社会保障卡，在省内异地X0家医疗机构及省外定点医疗机构使用个人账户结算普通门诊费用，无需备案；城乡居民普通门诊、特殊慢性病门诊费用跨省和省内异地直接结算系统正在改造中,预计年底开通。（三）聚焦堵点，为群众开“方便之门”深化医保“放管服”改革，流程再造疏通堵点，优化便民服务举措，为群众敞开方便之门，减少垫资跑腿。一是清单管理减材料。对照国家局与省局政务服务事项清单进行本地化梳理，以“六统一”（统一事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准）标准确定了2X项公共服务事项清单，对长期异地居住人员备案等X个事项实行承诺制，所有事项办理材料均实现比省局清单只少

6、不多，确保依照本地清单能够办成事、办好事。二是高效办理减流程。生育保险待遇核准支付等IX个事项实行“一窗通办”，为办事人员提供“一窗受理、一窗办结、一站服务”；牵头试点医疗费用报销“一事联办”，配合将新生儿参保事项纳入“一事联办”范围，助推关联服务事项更加高效便捷；增设军人医保与老年人专用服务窗口，实行不叫号优先办理和个性化帮办代办服务。三是对标先进减时限。对标南京、深圳等城市，压减资料流转时限，将群众较为关切的医疗费用手工零星报销（针对异地就医未能直接结算的患者）办结时限由X0个工作日压缩至不超过10个工作日，缓解患者垫付压力；将单位参保信息变更登记、生育津贴支付等IX个事项压缩为即办件,医

7、疗机构申请定点协议管理等X个事项压缩时限比在X0%以上,2X个事项法定总时限为X01工作日，目前承诺办结时限1X2个工作日，事项整体压缩时限比接近X0%。（四）聚焦盲点，为群众解“烦心之事”10月X日，我市国家医疗保障信息平台在全省率先上线，虽然前期工作人员做了大量工作，局党组也对可能出现的问题,进行了充分预判，做了很多工作。但近段时间来，受系统稳定性及全省其他地市州陆续上线影响，在业务办理上依然出现了很多不便，我局针对问题及时发声，妥善处置。一是主动下沉。党组以身作则、以上率下，带头深入乡镇，带头深入社区，带头宣讲政策，以问卷调查落实走访内容；以工作职能和工作分工，落实走访对象；在“走”的过

8、程中摸清问题实情，在“访”的过程中找准突出问题，并做好工作记载，建立问题台账，理清工作思路，当前，全市2X个乡镇办场园基本已全部走访结束，收集到了乡镇政府和卫生院反映问题10余条。二是主动发声。针对上线前需要做数据迁移，接口改造等大量工作，医保系统需要暂停，我局联合税务局提前在XX日报、微信公众号、XX发布、广播电视台等谋体刊发播放了系统暂停公告，对上线时间安排，暂停前业务提示及处理措施都进行了明确细化，方便群众办理事项并提前做准备。三是主动作为。对系统恢复后，电话咨询、来信来访反映较为集中的转诊、异地就医结算、参保缴费查询、参保批量录入等问题，分门别类进行处理。安排分管副局长到人民医院就转诊

9、进行协调，督促人民医院增派人手，对系统暂停期间住院办理转诊，登记却未录入系统的进行补录，对系统录入中存在问题的，信息中心指派一名工程师专门协调解决；对因全省各市州新系统陆续上线，引发的异地就医结算问题，召开了专门会议，明确统一口径，参保群众异地就医后，可拿相关票据资料，由结算中心限时办结。对参保缴费查询问题，积极与税务局对接，尽快做好医保和税务系统的对接调整和数据迁移；为方便群众缴费，当前乡镇反映强烈的批量录入问题，当前已得到妥善解决。（五）聚焦痛点，为群众强“保障之力”在对全市各定点医疗机构，开展全覆盖检查的同时，以“三假”专项整治为契机，强力打击欺诈骗保。一是协同监管。积极引入第三方监管力

10、量，以购买服务形式引进第三方机构，利用其专业和技术优势，进行医保基金审核、支付、评价，同时探索运用药品招投标网等平台对药品信息和去向进行监管，聘请有医药、法律、行政管理等相关专业背景社会监督员，积极对定点医药机构违法违规行为实施监督，为促进医疗保障事业发展和完善政策制度积极建言献策，截至10月2X日至已出动X00多人次检查，对X2条疑似线索逐一排查，其中两名村医刷空卡的行为已查实并上报。二是智能监管。以大数据为依托，强化信息比对，发现定点医疗机构2020年度有X名已死亡人员的慢性病刷卡购药记录及XXX名已死亡人员的社保卡普通门诊报销记录，涉及医保统筹基金0.XX万元；定点零售药店出现1XXX名

11、已死亡人员的慢性病刷卡购药记录，涉及医保统筹基金XI.X2万元；所有发现问题,我局依据XX市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构门诊医疗服务协议XX市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议均已协议扣减到位。三是重点监管。对基金使用异常的，实施高频次突击检查，组织稽核人员以不通知、不打招呼,早查、夜间查房等方式，建立常态化突击检查机制，真实掌握医疗机构医保病人在床率、报销规范、药品进销存记录、系统收费项目，对存在的疑点就地核实，快速查处，进一步压缩定点医疗机构作假、违规空间，有力震慑了各类欺诈骗保行为。二、存在问题和不足一是医疗费用快速增长，基金支出压力较大。二是骗保行为多发，维护基金安全的

12、任务依然艰巨。三是医疗保障制度改革与发展面临的挑战增多。三、2022年工作思路措施坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，进一步提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。一是健全待遇保障各项制度。完善基本医保制度，实施城镇职工和城乡居民分类保障和待遇清单制度，改革职工基本医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。二是健全稳健可持续的基金运行机制。加强基金中长期精算,监测人口老龄化加剧的收支压力，加强基金运行风险评估、预警和应对。全面实施预算绩效管理，把医保基金和各级财政转移支付资金全部纳入绩效管理。三是推进支付方式改革。推进医共体建

13、设，在总额控制的基础上，探索多元复合式支付方式改革，落实单病种和床日付费等支付方式的技术规范。四是健全严密有力的监管机制。形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，的全方位监管格局。五是加快推进信息化标准化建设。按照国家、省级部署和标准，依托省政务云和政务外网，稳妥推进以云计算为基础的智能化医保信息服务平台建设，不断完善线上医疗保障。六是优化医保经办服务。以统一为核心，加强经办体系建设，实现市域范围内”一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。七是巩固脱贫攻坚医保成果。全面落实农村贫困人口基本医疗有保障的政策措施，确保建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助等制度覆盖范围，实现应保尽保。