广东省广州市医疗保障事业发展十四五规划.docx

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1、广东省广州市医疗保障事业发展“十四五”规广东省广州市医疗保障事业发展“十四五规划为进一步推进我市医疗保障事业高质量发展，更好保障人民身体健康，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见十四五全民医疗保障规划广东宁十四五时期医疗保障事业高质量发展实施方案广州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要，结合我市医保事业发展实际，制定本规戈I。第一章发展基础和面临的形势第一节发展基础十三五时期是广州市医疗保障事业全面深化改革的关键期。十三五期间，广州医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十八大、十九大及中央全会重大决定和精神，深化改革，不断进取,在

2、机构改革、制度体系建设、长期护理保险（以下简称长护险）制度建设、待遇调整、经办能力及信息化建设、药品招采改革、医药服务改革、支付方式改革、基金监管等多方面取得显著成效，为十四五期间医疗保障的高质量发展奠定了坚实的基础。医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一。广州市医疗保障局于2019年1月成立，将原来分散的医保决策和监管职能集中于一体，建立了统一的医疗保障行政监管体制，为深化医疗保障制度改革、提高医保管理服务效率、推动三医联动改革提供了有力的组织保障。医疗保障制度体系更趋健全。广州市已建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、重大疾病医疗保险及商业健康保险共同发展的医疗保障制度

3、框架，各项制度平稳运行。一是基本医疗保险的覆盖面不断扩大，基本实现全民医保的目标。二是大力推进医疗救助制度建设，在救助范围、救助内容、救助标准、救助管理与经办等方面进行改革完善，取得了明显的成绩，对全国具有示范引领作用。三是出台广州市职工生育保险实施办法，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。四是长护险试点工作进展良好。作为全国的长护险试点地区，形成了诸多可供借鉴的经验。医疗保障待遇水平逐步提升。广州市医疗保险待遇范围包括住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，职工医保还建立了个人账户和长护险待遇，职工与生育保险合并实施，居民医保还包括生育医疗待遇，形成了重点保大病、适度保小病的全面医

4、疗保障。此外，近年来,个人账户的用途得到较大拓展，提升了保障待遇水平。长护险扩展保障范围，对居家护理给予支持。医保基金运行平稳,风险抵御能力较强。2016年至2020年，医保基金每年当期均有结余。截至2020年底,职工医保基金累计结余达1254.1亿元,居民医保基金累计结余达61.1亿元。医保信息化、标准化建设取得重要进展，经办效能日益提升。广州市大力推进医保信息化和标准化建设，已建立起广州医保信息化1+9模式,即医保核心系统加医保移动支付、异地就医结算、医疗救助、药店联网监管系统、医保内控、医保稽核、医保计算机审核、按病种分值付费管理系统、广州药品集团采购（以下简称广州GPO）药品综合监管平

5、台，确立了以核心系统为基础，各系统间数据互通共用的信息系统一体化运作模式。实现了参保人、医药机构全覆盖，业务种类全覆盖，业务流程全覆盖，服务时长全覆盖，基本构建起了服务便捷高效、管理科学精细、监管安全有效的医保信息化保障体系。优化营商环境，深化医保放管服改革。推进新增定点医疗机构评估改革试点，实现随时申报、月内办结。公共服务事项办理时限压缩三分之一以上，办理材料减少55%,可网办率100%,统一认证率100%,其中高频事项跑动次数为0，即办比例79.6%。持续推进异地就医结算工作。截止到2020年底，全市269家定点医疗机构接入国家异地就医结算平台，同时选定省内外36,485家定点机构为全市参

6、保人提供异地就医联网服务。药品集团采购运行平稳，降价保供成效显著。广州GPO实施工作始终坚持纯公益性的运作模式，有效降低药品交易成本，药品价格显著下降，与全市2017年公立医疗机构综合改革之前相比，药品总体降费幅度超过25%0按广州GPO实际采购价格计算，截至2020年底，累计节约采购成本约87.4亿元。充分发挥广州药品集团采购平台核心辐射效应，吸引佛山、中山、茂名、阳江、韶关、清远、梅州、惠州、汕头、汕尾、肇庆、江门、湛江等13个地市加入开展跨区域集采，截至2020年底，采购合同金额累计超过719亿元。药品供应更有保障，新冠疫情期间充分保障了防控救治药品供应。积极贯彻落实国家组织药品集中采购

7、和使用工作。圆满完成国家药品集采试点工作任务。截至2020年3月31日试点结束，全市中选品种采购总量为4.3亿片/粒/支,完成国家下达任务量196%。稳妥做好试点到期政策衔接工作，试点药品价格整体再降25个百分点。积极做好第二、三批国家药品集采落地实施工作，制定印发了广州市贯彻落实第二、三批国家药品集采政策文件，组织做好药品采购交易工作。组织完成第四批国家药品集采报量工作和国家集采试点结余留用资金核拨工作，有力协同推动了三医联动改革。积极推进医用耗材集中采购改革。制定印发广州医疗机构医用耗材集中采购实施方案。先后建成启动广州医用耗材采购交易平台和监管平台，率先实施国家统一医用耗材编码体系。开展

8、十七大类产品报名挂网工作截至2020年底，采购金额达1,986万元。组织实施国家组织冠脉支架集中采购落地工作，积极落实省组织人工晶体、冠脉球囊、新冠病毒核酸检测耗材集团带量采购报量工作。积极稳妥推进医疗服务价格改革，大力支持医疗新技术临床应用。一是加强医疗服务价格改革与“三医联动的紧密衔接，广州地区公立医院分别于2017年7月、2018年12月实施药品、医用耗材零加成，并于2018年5月积极落实六岁以下儿童医疗服务价格加收政策，支持价格政策向儿科项目倾斜。二是支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低检查检验和大型设备治疗价格。三是完善医疗服务价格项目管理政

9、策体系，制定新增和特需医疗服务价格项目管理办法，规范新增项目立项审核程序，明确特需项目内涵及实施要求，促进公立医院医疗新技术的推广使用。四是加快新增医疗服务价格项目立项审核。同时大力支持广州地区新增项目转归纳入省价格目录。医保支付方式改革持续深化，建立起多元复合式医保支付体系。广州自2018年实施基于大数据的按病种分值付费改革，将大数据、智能化管理手段创新应用于医保支付，建立起客观实用的医疗服务度量衡标准体系，形成结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，实现医保支付与监管的一体化、精细化、智能化管理，在减轻群众就医负担、促进医疗机构良性发展、引导医疗资源合理配置、维护基金平稳运行等方面取得

10、显著成效。广州的改革得到国家医保局的充分肯定并成为向全国推广的样板。医保监管长效机制初步建立，基金监管成效显著。持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，加大对定点医药机构的监督检查和打击力度，成效明显。积极推进智能监控示范点建设工作，建设和完善联动监控信息系统，运用多种新技术手段，提高医保监控的智能化、信息化、可视化水平。加强对定点医药机构联网监控，实施对药品生产企业和医疗机构采、配、用、付、管等各环节动态监控。远程监管系统已上线试运行，运用人脸识别+视频监控等新技术手段实现住院参保人员的远程查房，及时发现冒名顶替住院行为，完善事前事中监控管理。同时推进基金监管系统的建设，通过对定点医疗机构分值和病

11、案首页数据的分析以及对高套分值、不规范诊疗、就医聚集行为等问题的预警，及时发现医疗费用异常情况。第二节发展机遇十四五时期，广州市医疗保障事业仍处于大有作为的重要战略机遇期。顶层设计为医疗保障事业发展指明了方向。2016年10月25日，中共中央、国务院印发的健康中国2030规划纲要用单独一篇讲述健全医疗保障体系和药品供应保障，体现了国家对医疗保障事业的重视。党的十九大再次提出深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。2020年3月5日，中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，这是我国医疗保障领域迄今的最高规格文件，对未来的医保发

12、展具有指南针的作用，从总体上规划了未来一段时期我国医保的发展方向。健康广州和粤港澳健康湾区建设为医保事业带来了发展契机。广州市于2020年12月15日出台健康广州行动（2020-2030年），健康广州战略为医疗保障事业的发展带来了发展契机，十四五期间医疗保障制度要成为建设健康广州的重要支撑力量。2019年2月，中共中央、国务院印发粤港澳大湾区发展规划纲要，提出塑造健康湾区的规划目标。粤港澳健康湾区建设对在大湾区中占有重要地位的广州市医保与港澳医保的互联互通提出了更高要求。互联网数字技术的发展将助力经办和监管能力的提升。互联网的发展及大数据技术、区块链技术自身的特点和优势为医保治理手段创新和治理

13、能力提升创造了机遇。互联网+、云计算、大数据的发展将在很大程度上改革和创新医保的管理方式、服务方式和行为方式，医保经办信息系统不断升级适应国家惠民工作的要求，促进信息多跑路、群众少跑腿的实现，医保经办能力大幅提升，为医保改革奠定坚实的基础。基于大数据的算法优势，进行按病种分值付费等付费方式的测算和评价，为科学付费提供了新的技术基础。基于大数据开展医保实时监管，将医疗机构和药店、医师、参保人员等参与者的行为全部纳入实时在线监控，将实现医保由传统的个案监管向大数据监管的转变，从粗放式管理向精细化、标准化管理的转变。区块链技术的运用，保障存储的个人信息准确、真实且不可篡改，将有效避免医保欺诈，提高医

14、保经办处理效率，并加强医疗信息交换的安全性。第三节面临的挑战十四五期间广州市医疗保障事业的发展同时也面临着诸多的挑战。民生发展对医疗保障事业提出了新要求。随着我国社会主要矛盾的转移,人民对美好生活的需要在医疗保障方面更多的体现在从追求之前的病有所医到现在的预防为主和病有良医的大健康需求上来；党的十九大报告和健康中国2030规划纲要都倡导要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。这就要求在医疗卫生领域要转变过去只追求身体层面健康的导向，更加关注个人心理健康、职业健康、精神健康，建立集预防、保健、康复于一体的整合型医疗服务模式。在健康普及和优化方面，要更加重视体育健身的预防保健效果，重视疾病预防工作，加紧实施慢性病综合防控和健康管理，推进基本公共卫生服务均等化。关于深化医疗保障制度改革的意见提出了医疗保障改革攻坚的重要任务。意见提出要建立基本医疗保险基准费率制度研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理探索罕见病用药保障机制规范互联网医疗的发展等要求。在优化医疗保障公共管理服务方面,意见要求实现医疗保障一站式服务、一口办理、一单制结算;加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。在协同推进医药服务供给侧改革方面，提出要充分发挥