环保装备制造行业大气治理规范条件申请书.docx

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1、环保装备制造行业（大气治理）规范条件申请书企业名称（加盖公章）：注册地址：邮编：联系人:职务:传真:手机:办公电话:电子信箱:申请书编号：共份/第份填表日期：年月日填写须知1 .填写申请报告应确保所填资料真实准确。2 .申请报告需同时提交纸质版1份和电子版，纸质版手写部分应用黑色钢笔或中性笔填写，字迹清楚。3 .填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。4 .请在申请报告所选项目对应的“口”内打“J”。5 .申请报告不包含非大气治理装备制造行业方面的内容。企业声明1 .本企业自愿申请并遵守环保装备制造行业（大气治理）规范条件及相关文件的规定。2 .本企业自愿向政府主管部门及其委托机构提供真实、

2、有效的大气治理装备制造规范管理相关信息和资料，并为现场查验工作提供必要的条件。申请企业法定代表人（签名）：申请企业（盖章）：年月日申请书提纲一、企业基本情况企业名称、成立时间、注册地址、设备生产地址、法定代表人、土地使用权、经济类型、企业形式、股权结构、上市情况、主要产品以及现有生产能力等。（并附表格，格式见附表1、附表2）（需提供加载统一社会信用代码的营业执照、不动产权属证书复印件，土地使用证或土地租赁合同复印件，以及工程施工、安装调试、资信情况等资质、资信证明复印件。）二、生产条件说明1 .企业布局描述，是否符合相关规划。2 .企业上一年度外购产品清单、合格证书、生产厂家，外协产品的质量控

3、制制度。3 .企业生产用的主要装备情况（需配照片，并附表格，格式见附表3）。三技术创新能力1 .技术中心、工程研究中心等研发机构情况（如为相关部门或机构授予的研发机构，需附授予证明材料扫描件）2 .企业主要人员情况表（需注明主要人员结构和数量,如管理人员、专职研发人员、技术人员等，专职研发人员需附详细情况表）3 .近两年度获得的专利情况说明（需附专利证书扫描件）四、主要产品与主要产品检验仪器1 .企业生产的主要产品情况（并附表格，格式见附表3,需配主要产品照片）。2 .主要检验仪器情况说明（并附表格，格式见附表3）。五售后服务能力售后服务体系、制度等情况说明。六、管理体系和安全生产1 .企业关

4、键生产环节、环保设备操作、特种设备操作、安全健康环境管理等岗位职业技能培训情况说明。2 .企业用工制度说明，以及上缴税收和交纳职工社会保险情况说明。（需提供证明材料）3 .生产场所劳动保护、工业卫生设施采购清单，安全生产责任制、安全保障规章制度复印件。4 .企业应提供近两年通过IS09000.IS014000.IS018000认证的证明材料。七、环境保护i企业应提供环境保护和资源节约利用规章制度、节能减排措施复印件。八、人员培训各类人员的任职条件和培训制度（需提供复印件），近两年人员培训情况说明。注：所有证明材料复印件需加盖本单位公章附表1企业基本情况企业名称法定代表人联系人联系电话E-mai

5、l经济类型国有口集体口民营口外商独资口中外合资口港澳台投资口企业形式有限责任口股份有限口股份合作制口个人独资口股权结构（含前5名股东及股份）是否为上市公司上市地点及代码生产地址企业注册日期注册地址企业注册资金统一社会信用代码企业占地面积厂区(hm2)自有口租赁口建筑物（m2）自有口租赁口员工总人数专职研发人员人数授权专利数量（2014年-2015年）发明专利数量实用新型专利数量外观专利数量附表2：企业资产、经营情况序号内容资金额（万元）2014年2015年1总资产2资产负债率（%）3销售数量（件/套）4销售收入5利润总额6缴税总额7研发投入8研发投入占销售收入比例（%）9利润率（%）是否是否通

6、过1S09000是否通过IS014000是否通过IS018000其他相关认证近三年是否没有触犯国家法律法规的行为，且无重大安全、重大质量事故，无不正当竞争行为是口否口企业生产过程产生的废水、废气、固体废弃物以及粉尘、噪声等处理要符合国家规定的标准是口否口标准号产品在使用过程中是否对生态环境和使用者的健康均不造成危害、不产生二次污染。是口否口企业用工制度应是否符合劳动合同法的规定，并按国家有关规定交纳各项社会保险费是口否口1附表3：主要产品、检测仪器、生产设备、辅助设计程序清单主营业务领域主要产品清单产品名称产品执行标准（如为企业标准需提供标准备案号及备案日期）主要生产设备清单设备名称（型号）主

7、要技术参数主要检测仪器清单设备名称（型号）主要技术参数检定日期或有效期数字化辅助设计程序程序名称版本实验室、研究中心情况（级别+实验室名称）123参与制定的标准数量国家标准行业标准企业标准省级工业和信息化主管部门初审意见表申请企业申请时间省级工业和信息化主管部门初审意见：（是否符合规范条件各项要求。重点从项目建设条件和企业生产布局，生产规模、工艺、装备产品、创新能力等方面审核。）经办人签字：负责人签字：单位公章：年月日注：纸面不敷、可另附页。企业年度信息采集表企业名称联系人联系方式邮箱资产总计（亿元）负债（亿元）主营业务收入（亿元）主营业务成本（亿元）利润总额（亿元）主营业务利润率（%）销售额（亿元）研发投入（亿元）职工总数（人）研发人员（人）新增产品清单产品名称产品生产加工中执行的标准新增专利清单质量管理体系认证情况是否通过IS09000认证是口否口是否通过IS014000认证是口否口是否通过IS018000认证是口否口业务领域变更情况研发机构变更情况法定代表人签字:盖章：注：研发机构变更情况指研发机构的类型、等级的变更