环保装备制造行业污水治理规范条件申请书.docx

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1、环保装备制造行业（污水治理）规范条件申请书企业名称（加盖公章）：注册地址：邮编：联系人:职务:传真:手机:办公电话:电子信箱:申请书编号：共份/第份填表日期：年月日填写须知1 .填写申请报告应确保所填资料真实准确。2 .申请报告需同时提交纸质版1份和电子版，纸质版手写部分应用黑色钢笔或中性笔填写，字迹清楚。3 .填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。4,请在申请报告所选项目对应的“口”内打“J”。5 .申请报告不包含非污水治理设备制造行业方面的内容。企业声明1 .本企业自愿申请并遵守环保装备制造行业（污水治理）规范条件及相关文件的规定。2 .本企业自愿向政府主管部门及其委托机构提供真实、有

2、效的污水治理设备制造规范管理相关信息和资料，并为现场查验工作提供必要的条件。申请企业法定代表人（签名）：申请企业（盖章）：年月日申请书提纲一、企业基本情况企业名称、成立时间、注册地址、设备生产地址、法定代表人、土地使用权、经济类型、企业形式、股权结构、上市情况、主要产品以及现有生产能力等。（并附表格，格式见附表1、附表2）企业应提供近三个会计年度的财务会计报告。（包括会计报表、会计报表附注和财务情况说明书）企业应提供污水治理设备销售相关的近三年主要销售情况说明或招标合同。（承诺具有真实的营业执照、不动产权属证书，土地使用证或土地租赁合同，以及工程施工、安装调试、资信情况、认证证书等资质、资信证

3、明。）二生产条件说明1 .企业布局是否符合相关规划。2 .企业上一年度外购产品清单、合格证书、生产厂家，外协产品的质量控制制度。3 .企业生产用的主要设备情况（需配照片，并附表格，格式见附表3）。三、技术创新能力1 .企业自有的研发机构情况或与大学、科研院所合作的协议书及相关研发机构的情况2 .企业主要人员情况表（需注明主要人员结构和数量,如管理人员、专职研发人员、技术人员等，专职研发人员需附详细情况表，参照如下格式）专职研发人员详细情况表序号姓名专业学历职称所在部门3 .近三年获得的专利情况说明四、主要产品与主要产品检验仪器1 .装备企业生产的主要产品情况（并附表格，格式见附表3,需配主要产

4、品照片）。2 .工程企业经安装调试形成的成套装备情况（并附表格，格式见附表3,需配装备照片）。3 .主要检验仪器情况说明（并附表格，格式见附表3）。五售后服务能力售后服务体系、制度等情况说明。六、管理体系和安全生产1 .企业关键生产环节、环保设备操作、特种设备操作、安全健康环境管理等岗位职业技能培训情况说明。2 .企业用工制度说明，以及上缴税收和交纳职工社会保险情况说明。3 .生产场所劳动保护、工业卫生设施采购清单，安全生产责任制、安全保障规章制度复印件。4 .企业根据IS09001质量管理体系、IS014001环境管理体系、15045001:2018职业健康安全管理体系结合自身情况所制定的相

5、关管理文件。七、环境保护企业应提供环境保护和资源节约利用规章制度、节能减排措施复印件。八、人员培训各类人员的任职条件和培训制度（需提供复印件），近两年人员培训情况说明。注：所有材料复印件需加盖本单位公章附表1企业基本情况企业名称法定代表人联系人联系电话E-mail经济类型国有口集体口民营口外商独资口中外合资口港澳台投资口企业形式有限责任口股份有限口股份合作制口个人独资口业务范围装备制造口工程施工口股权结构(含前5名股东及股份)是否为上市公司上市地点及代码生产地址企业注册日期注册地址企业注册资金统一社会信用代码企业占地面积厂区(m2)自有口租赁口建筑物(m2)自有口租赁口员工总人数专职研发人员人

6、数授权专利数量(申报期近两年)发明专利数量实用新型专利数量外观专利数量附表2企业资产、经营情况序号内容资金额（万元）XX年XX年XX年1总资产2资产负债率（%）3销售数量（件/套）4销售收入5利润总额6缴税总额7研发投入8研发投入占销售收入比例（%）9利润率（%）近三年是否有触犯国家法律法规的行为，重大安全、重大质量事故，不正当竞争行为。是口否口企业生产过程产生的废水、废气、固体废物以及粉尘、噪声等处理要符合国家规定的标准。是口否口产品在使用过程中是否对生态环境和使用者的健康均不造成危害、不产生二次污染。是口否口企业用工制度应是否符合劳动合同法的规定，并按国家有关规定交纳各项社会保险费。是口否

7、口注：企业资产、经营情况应填写申报期近三年的财务数据。例：申报期如为2018年，则资金额项目下三列分别填写2015年、2016年、2017年相关财务数据。附表3主要产品、检测仪器、生产设备、辅助设计程序清单（填写生产制造业务相关内容，如没有相关业务则不填）主要产品清单产品名称产品执行标准（如为企业标准需提供标准备案号及备案日期）主要生产设备清单设备名称（型号）主要技术参数主要检测仪器清单设备名称（型号）主要技术参数检定日期或有效期数字化辅助设计程序程序名称版本实验室、研究中心情况（级别+实验室名称）123参与制定的标准数量国家标准行业标准团体标准企业标准附表4主要合同、验收、外协、外购清单（填

8、写工程项目业务相关内容，如没有相关业务则不填）主要项目合同清单序号合同名称签订年份其他清单序号名称对应项目合同序号建设项目竣工环境保护验收材料清单外协清单外购清单（填写与主要项目对应的主要产品外购清单）设备租赁清单委托合同用户情况省级工业和信息化主管部门初审意见表申请企业申请时间省级工业和信息化主管部门初审意见：（是否符合规范条件各项要求。重点从项目建设条件和企业生产布局，生产规模、工艺、设备产品、创新能力等方面审核。）单位公章:注：纸面不敷、可另附页。企业年度信息采集表企业名称联系人联系方式邮箱资产总计（亿元）负债（亿元）主营业务收入（亿元）主营业务成本（亿元）利润总额（亿元）主营业务利润率（%）销售额（亿元）研发投入（亿元）职工总数（人）研发人员（人）新增产品清单产品名称产品生产加工中执行的标准新增专利清单业务领域变更情况研发机构变更情况法定代表人签字:盖章：注：研发机构变更情况指研发机构的类型、等级的变更